Image

2. tüüpi diabeet (patogenees ja ravi)

Avaldatud ajakirjas:
CONSILIUM-MEDICUM »» Köide 2 / N 5/2000

I.Yu. Demidova, I.V. Glinkina, A.N. Perfilova
Endokrinoloogia osakond (juhataja - Vene Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, professor I. Dedov) I.M. Sechenov

Tüüp-2 diabeet (DM) on olnud ja jääb meie aja kõige olulisemaks meditsiiniliseks ja sotsiaalseks probleemiks, kuna selle haiguse all kannatavate patsientide suur levimus ja enneaegne puue ja surm.

On hästi teada, et enneaegsel puude ja patsientide suremuse 2. tüüpi diabeedi peamiselt seotud tema makrovaskulaarsed komplikatsioonid, nimelt omadega või teiste ilmingutega arterioskleroos (CHD, ägeda müokardiinfarkti, insuldi, gangreeni alajäsemete jne.).

Arvukad uuringud on näidanud otsest korrelatsiooni määra hüvitise süsivesikute metabolismi ja ajastus progressiooni makro- ja mikrovaskulaarsete tüsistuste tüüpi diabeedi 2. Seetõttu saavutamist hüvitist süsivesikute ainevahetus on oluline lüli kompleks ennetusmeetmetest arengu või progresseerumise aeglustumine hiliste tüsistuste see haigus.

2. tüüpi diabeet on heterogeenne haigus. Eduka ravi eeltingimus on mõju kogu tuntud haiguse patogeneesile.

Pathogenesis

Praegu on 2. tüübi DM-i patogeneesis peamised lingid insuliiniresistentsus (insulinoorsed resistentsus), insuliini sekretsiooni häired, maksa poolt toodetud glükoosi tootmine, pärilik eelsoodumus ning elustiil ja toitumine, mis põhjustab ülekaalulisust.

Pärilikkuse roll II tüüpi diabeedi arengus ei ole kahtlust. Pikaajalised uuringud on näidanud, et monotsügootsetel kaksikelustel on 2-liikilise DM-ga vastavus 100%. Hüpodinoomia ja liigne toitumine põhjustavad rasvumise arengut, seeläbi raskendades geneetiliselt määratud IR-d ja aidates kaasa geneetiliste defektide realiseerimisele, mis on otseselt vastutavad II tüübi diabeedi arengu eest.

Ülekaalulisus, eriti vistseraalne (tsentraalne, humanoid, kõhu), mängib olulist rolli patogeneesis TS ja sellega seotud ainevahetushäirete ja tüüpi diabeet 2. See on tingitud eripäradest vistseraalne adipotsüütide mida iseloomustab vähendatud tundlikkus antilipolüütilised insuliini mõju ning suurenenud vastuvõtlikkus katehhoolamiinide lipolüütiline toime. Selles suhtes aktiveeritakse lipolüüsi protsess vistseraalse rasvkoes, mis omakorda viib suure hulga vabade rasvhapete (FFA) sisenemiseni portaali ringlusesse ja seejärel süsteemsesse vereringesse. Maksa FFA pärsivad Insuliini sidumine hepatotsüüdid mis ühest küljest hõlbustab süsteemne hyperinsulineemia ja teiselt - teravdab TS hepatotsüütides ja surub pärssivat toimet hormooni kohta glükoneogeneesi maksas (GNG) ja glükogenolüüs. Viimane asjaolu suurendab glükoosi tootmist maksa kaudu. FFA suur kontsentratsioon perifeerses vereringes raskendab skeletilihaste infarkti ja takistab glükoosi kasutamist müotsüütide poolt, mis põhjustab hüperglükeemiat ja kompenseerivat hüperinsulineemiat. Seega moodustub nõiaring: FFA kontsentratsiooni suurenemine põhjustab veelgi suuremat IR-i rasvade, lihaste ja maksakoe tasemel, hüperinsulineemiat, lipolüüsi aktiveerimist ja veelgi suuremat FFA kontsentratsiooni. Hüpodinamia süvendab ka olemasolevat IR-d, kuna glükoosivedelike (GLUT-4) translokatsioon lihaste kudedesse on drastiliselt vähenenud.

Insuliiniresistentsus, mis tavaliselt esineb 2. tüüpi DM-ga, on seisund, mida iseloomustab rakkude ebapiisav bioloogiline reaktsioon insuliinile, kui see on piisavalt kontsentreeritud veres. Praegu on IR-ga seostatud insuliinipuuduse vähenemine retseptori järgsel tasemel, eriti märkimisväärne spetsiifiliste glükoosivedelike (GLUT-4, GLUT-2, GLUT-1) membraani kontsentratsiooni märkimisväärne langus.

Üks IR kõige olulisemaid toimeid on düslipoproteineemia, hüperinsulineemia, arteriaalne hüpertensioon ja hüperglükeemia, mida praegu peetakse ateroskleroosi peamiseks riskiteguriteks.

II tüüpi diabeediga patsientidel tuvastatakse tavaliselt haiguse ilmnemise ajal insuliini sekretsiooni rikkumine. Seega patsientide piiratud esimese faasi insuliini sekretsiooni käigus veenisisene glükoosikoormus, hilinenud sekretoorne Vastusena segatud jahu, proinsuliin kontsentratsioon tõusis ja produktidest metabolismi häirega insuliini sekretsiooni rütmi võnkumisi. On võimalik, et glükoositaluvuse häire varases staadiumis on insuliini sekretsiooni muutumise juhtiv roll FFA (lipotoksilisuse fenomeni) kontsentratsiooni suurenemisel. Hüpoglükeemia (glükoositoksilisuse nähtus) all kannatavate insuliini sekretsiooni häirete edasine süvenemine ja selle suhtelise defitsiidi muutumine aja jooksul. Pealegi võimalust kompenseeriv b-rakkude üksikisikute MI sageli piiratud, kuna geneetiline defekt glükokinaasi ja / või glükoosi transporter GLUT-2, vastutab insuliini sekretsiooni vastusena glükoosi stimulatsioonile. Järelikult ei kahjusta norgoglükeemia saavutamine ja säilitamine II tüüpi diabeedi hilinenud tüsistuste arengu kiirust, vaid takistab ka insuliini sekretsiooni rikkumist.

Krooniline suurenenud glükoosi produktsioon maksa kaudu on varane seos II tüübi diabeedi patogeneesis, mis põhjustab eriti hüpoglükeemia tühja kõhuga. Vabade rasvhapete (FFA) liigne sissevool maksa vistseraalse rasva lipolüüsi ajal stimuleerib GNG-d, suurendades atsetüül-CoA produktsiooni, vähendades glükogeeni süntaasi aktiivsust ja laktaadi ülemäärast moodustumist. Lisaks põhjustab liigne FFA insuliini hõivamist ja sisestamist hepatotsüütide poolt, mis suurendab hepatotsüütide IR-d koos kõigi sellest tulenevate tagajärgedega.

Seega, ülaltoodud kokkuvõttes võib praegu tüüp 2 DM patogeneesi kujutada diagrammina (joonis 1).

Ravi

Piisava kompleksravi valik ja haiguse hüvitamise saavutamine II tüüpi diabeediga patsientidel tekitavad märkimisväärseid raskusi. Tõenäoliselt on see tingitud II tüüpi diabeedi märkimisväärsest heterogeensusest, mistõttu on igal konkreetsel juhul raske patogüleetilisest vaatepunktist parimat ravi valida.

2. tüüpi diabeedi hüvitamise saavutamiseks peab ettenähtud ravi mõjutama maksimaalselt kogu tuntud haiguse patogeneesi.

Kõigepealt tuleb patsiente koolitada 2. tüüpi diabeedi ravi põhimõtete järgi, järgida vähese kalorsusega dieeti, võimaluse korral suurendada füüsilist aktiivsust ja omada glükokortsiumi langetavate ravimite paindliku korrigeerimise enesekontrolli vahendeid.

Ent enamikul juhtudel, hoolimata toidukäitlemise rangest järgimisest, on haiguse kompenseerimise tagamiseks vaja manustada suhkrut vähendavat ravi.

Praegu kasutatakse II tüüpi diabeediga patsientide ravis a-glükosidaasi inhibiitoreid, metformiini, insuliini sekretsiooni sooduseid (sulfonüüluurea derivaate, bensoehappe derivaate), insuliini.

A-glükosidaasi inhibiitorid on pseudotetrasahhariidid (akarboos) ja pseudomonosahhariidid (miglitool). Toimemehhanism nendest ravimitest on järgmine: konkureerivad mono- ja disahhariidid seondumispaikade seedeensüümide nad aeglustada protsesse järjestikuseks seedimist ja imendumist süsivesikuid kogu peensoole, mis viib vähendamise postprandiaalsete hüperglükeemia ning hõlbustab saavutamisega kompensatsiooni süsivesikuteainevahetuse. Monoteraapiana on a-glükosidaasi inhibiitorid kõige efektiivsemad tavalisel tühja kõhuga glükoosisisaldusel ja tähtsusetaval sekundaarse hüperglükeemia korral, samuti kombinatsioonis teiste hüpoglükeemiliste ravimitega. A-glükosidaasi inhibiitorite peamine kõrvalmõju on kõhupuhitus ja kõhulahtisus ning seetõttu on neil erineva lokaliseerumisega haavandilise koliidi ja mitmesuguste müranooside puhul vastunäidustatud.

Sulfonüüluurea derivaadid (PSM) on kohustuslik seos 2. tüüpi diabeedi kompleksravis, kuna aja möödumisel on b-rakkude poolt häiritud insuliini sekretsioon ja selle suhteline puudulikkus on täheldatav peaaegu kõigil 2. tüüpi diabeediga patsientidel.

PSM teine ​​põlvkond

PSM-i toimemehhanism seostub selle võimekusega stimuleerida endogeense insuliini sekretsiooni, eriti glükoosi juuresolekul. Selle rühma preparaatidel on võime seonduda spetsiifiliste retseptoritega b-rakumembraanide pinnal. See sidumine põhjustab ATP-st sõltuvate kaaliumikanalite sulgemist ja b-rakumembraanide depolariseerumist, mis omakorda soodustab kaltsiumikanalite avamist ja kaltsiumi kiiret sisenemist nendesse rakkudesse. See protsess põhjustab insuliini degranulatsiooni ja sekretsiooni ning seetõttu suureneb selle kontsentratsioon veres ja maksas. See aitab kaasa glükoosi kasutamisele hepatotsüütide ja perifeersete rakkude poolt ning glükeemia taseme vähendamiseks.

Praegu kasutatakse teise põlvkonna PSM-sid peamiselt II tüüpi diabeediga patsientide ravis. Võrreldes esimese põlvkonna PSM-iga, on neil 50-100 korda suurem väljendusrikas suhkrut vähendav toime, mis võimaldab neid kasutada väikestes annustes.

Teise põlvkonna PSM-i tuleks alustada madalaima annusega, suurendades vajadusel annust järk-järgult. Igal juhul tuleb ravimi annus valida individuaalselt, pidades silmas suurt hüpoglükeemiliste seisundite riski eakatel.

Glibenklamiidil on väljendunud hüpoglükeemiline toime ja seetõttu võib selle manustamine haiguse varajastes staadiumides põhjustada hüpoglükeemilisi seisundeid. Glibenklamiidi (1,75 ja 3,5 mg) mikroniseeritud vormidel on kõrge biosaadavus ja madal risk hüpoglükeemiliste seisundite tekkeks.

Glipisiidil on ka üsna väljendunud suhkrut vähendav toime. Samas on see ravim hüpoglükeemiliste reaktsioonide poolest minimaalne. Glipisiidi eelis on tingitud kumulatiivse toime puudumisest, sest maksa inaktiveerimise ajal tekkinud metaboliitidel ei ole hüpoglükeemilist toimet. Praegu kohaldatavad kujul uue pikenenud glipisiidravi GITS - glibenez retard (glyukotrol XL) (GITS - seedetrakti terapeutilise vorm), mis annab optimaalse veretoodete üksikdoosiga.

Glikvidon on hüpoglükeemiline ravim, mille eesmärk on neeruhaigusega inimestel võimalik. Umbes 95% ravimi saadud annusest eritub seedetraktist ja ainult 5% neerude kaudu. Multikeskne uuring glükvidooni toimest maksafunktsioonile on näidanud, et see on ohutult kasutatav inimestel, kellel on kahjustatud funktsioon.

Lisaks glükoosisisaldust vähendavale toimele avaldab gliklasiid positiivset mõju mikrotsirkulatsioonile, hemostaasile, mõningatele hematoloogilistele parameetritele ja vere reoloogilistele omadustele, mis on II tüüpi diabeediga patsientide jaoks äärmiselt oluline. veri.

Glimepiriid - uus PSM, erinevalt kõigist ülaltoodud preparaatidest, seostub teise retseptoriga b-rakumembraanil. Ravimi näidatud kvaliteet avaldub selle farmakokineetika ja farmakodünaamika tunnusjoonena. Seega, glimepiriidi ühekordse kasutamise korral on vajalik selle püsiv kontsentratsioon veres, et tagada suhkru taset alandav toime 24 tunni jooksul. Glimepiriidi ja retseptori vahelise seose omadused aitavad kaasa suhkru vähendava toime kiirele tekkimisele ja dissotsiatsioon sama retseptoriga praktiliselt välistab hüpoglükeemiliste seisundite tekkimise ohu.

PSM-i kasutamisel on kõrvaltoimed tavaliselt täheldatud erandjuhtudel ja ilmnevad nagu düspeptilised häired, suu metalli maitse tunded, allergilised reaktsioonid, leuko- ja trombotsütopeenia, agranulotsütoos. Nende ravimite kasutamisega kaasnevad soovimatud tagajärjed nõuavad annuse vähendamist või täielikku tühistamist ning teise põlvkonna PSM-i kasutamisel praktiliselt ei täheldata.

Vastunäidustuseks PSM on tüüpi diabeet 1 ja kõik selle ägedaid tüsistusi, rasedus ja imetamine, neeru- ja maksapuudulikkus, lisades ägeda nakkushaiguse ulatuslik või kõhuõõneoperatsioonide, progresseeruv vähenemine patsiendi kehakaalu kohta on ebarahuldav määrad süsivesikuteainevahetuse, äge makrovaskulaarsed komplikatsioonid (südamerabandust müokard, insult, gangreen).

Biguaniide hakati kasutama II tüüpi diabeediga patsientide ravis samal aastal kui PSM-i. Kuid fenformiini ja buformiini kasutamise ajal laktaatsidoosi sagedase esinemise tõttu jäeti praktiliselt välja guanidiini derivaadid II tüüpi diabeediga patsientide raviks. Metformiin jäi ainus heakskiidetud ravimiks paljudes riikides.

Tulemuste analüüs patsientide ravimise 2. tüüpi diabeedi viimasel kümnendil kogu maailmas on näidanud, et ametisse üksi PSM on tavaliselt piisav, et saavutada kompensatsiooni 2. tüüpi diabeedi Seda silmas pidades, et ravida patsienti 2. tüüpi diabeedi viimastel aastatel muutunud laialdaselt metformiini. Seda asjaolu toetas suuresti uute teadmiste omandamine selle ravimi toimemehhanismi kohta. Eelkõige on viimastel aastatel tehtud uuringud näidanud, et piimhappe veresuhkru taseme surmava taseme tõus pikaajalise metformiiniravi taustal on ainult 0.084 juhtumit 1000 patsiendi kohta aastas, mis on kümme korda väiksem kui raskekujuliste hüpoglükeemiliste seisundite tekkimise risk PSM-i või insuliiniravi ajal. Metformiini määramise vastunäidustuste järgimine välistab selle kõrvaltoime tekkimise ohu.

Metformiini toimemehhanism erineb põhimõtteliselt PSM-i toimest, mistõttu seda saab edukalt kasutada nii 2. tüübi diabeedi monoteraapiana kui ka viimase ja insuliini kombinatsioonis. Metformiini hüperglükeemiline toime on peamiselt seotud glükoosi tootmise vähenemisega maksas. Kirjeldatud metformiini toime on tingitud tema võimest pärssida GNG-d, blokeerida selle protsessi ensüüme maksas, samuti FFA tootmist ja rasvade oksüdeerumist. Metformiini toimemehhanismis on oluline seos selle võime vähendada II tüüpi diabeediga olemasolevat infarkti. Efekt ravimi tõttu võime metformiini aktiveerimiseks insuliini retseptori türosiini kinaasi ja GLUT-4 translokatsiooni ja GLUT-1 lihasrakkudes, stimuleerides seeläbi lihaste glükoosi kasutamist. Lisaks metformiini anaeroobset glükolüüsi suureneb peensooles, mis aeglustab glükoosi verre pärast sööki ja vähendab taset postprandiaalsele hüperglükeemia. Lisaks nendele toime tõttu süsivesikute metabolismi metformiin peaks rõhutama selle kasulikku mõju lipiidide metabolismi, mis on äärmiselt oluline tüüpi diabeet 2. positiivsele mõjule metformiini ja fibrinolüütüist omadused põhjustatud vere mahasurumiseks plasminogeenaktivaator inhibiitor-1, mis tasemel on olulisel määral suurenenud 2. tüüpi diabeedi.

Näidustused metformiini kasutamisel on võimatu kompenseerida haigust II tüüpi diabeediga (peamiselt rasvumusega) patsientidel dieediga ravimise ajal. Metformiini ja PSM aitab paremaid tulemusi tüüpi diabeet 2. Parem CD kontrolli metformiini ja PSM tõttu erinevat tüüpi ravimite toime kohta patogeneetilised lingid tüüpi diabeedi 2. Eesmärk metformiini 2. tüüpi diabeedi patsientidel insuliinravi, takistab kehakaalu tõusu.

Metformiini esialgne päevane annus on tavaliselt 500 mg. Kui vaja, nädal pärast ravi alustamist, tingimusel, et kõrvaltoimeid ei esine, võib ravimi annust suurendada. Maksimaalne metformiini ööpäevane annus on 3000 mg. Võtke ravimit koos toiduga.

Metformiini kõrvaltoimete hulka kuuluvad laktacidoos, kõhulahtisus ja muud düspeptilised sümptomid, metalliline maitse suus, harva iiveldus ja anoreksia, mis tavaliselt kaob kiiresti annuse vähenemisega. Püsiv kõhulahtisus on näide metformiini tühistamisest.

Kui pikaajaline metformiini manustamine suurtes annustes, peaksite meeles pidama võimalust vähendada vitamiinide B12 ja foolhappe imendumist seedetraktis ja vajadusel otsustada individuaalselt nende vitamiinide lisaeesmärgi üle.

Võttes arvesse metformiini võimet suurendada aneeroobset glükolüüsi peensooles, koos rahvamajanduse kogutoodangu mahasurumisega, tuleb vere laktaati jälgida vähemalt kaks korda aastas. Kui patsiendil on kahtlusi lihasvalu suhtes, peate kohe uurima laktaadi taset ja viimase või kreatiniini vere sisalduse suurenemise korral tuleb ravi metformiiniga lõpetada.

Vastunäidustused metformiin neerupuudulikkusega (kreatiniini kliirensi langus alla 50 ml / min või kreatiniini sisalduse tõus veres üle 1,5 mmol / L), sest narkootikumide praktiliselt ei metaboliseeru organismis ja neerude kaudu muutumatul kujul, samuti hapnikupuuduse tingimustes kas loodus (vereringepuudulikkus, hingamispuudulikkus, aneemia, infektsioonid), alkoholi kuritarvitamine, rasedus, imetamine ja laktatsidoosi esinemine ajaloos.

Vastasel SD hüvitist, võttes samal ajal suukaudsete ravimite (PTS) patsientidel on soovitatav üleandmise PSM kombinatsioonravi ja / või metformiini ja insuliini või insuliini monoteraapia. Kasutamise kestuse ja insuliinravi tüübi järgi võib liigitada järgmiselt.

Ajutist lühiajalist insuliinravi kasutatakse tavaliselt stressiolukordades (AMI, ONMK, kirurgia, traumad, infektsioonid, põletikulised protsessid jne), kuna neil perioodidel on insuliini vajadus järsult tõusnud. Kui ta taandub ja säilitab oma insuliini sekretsiooni, suunatakse patsient uuesti oma tavalisse suhkrut vähendavasse raviks.

Enamikul juhtudest tühistatakse selle perioodi jooksul päevane hüpoglükeemiline ravi. Lühiajalise insuliini manustatakse glükeemilise kontrolli all ja pikaajalisel insuliinil enne magamaminekut. Insuliini süstide arv sõltub glükeemia tasemest ja patsiendi seisundist.

Ajutist pikaajalist insuliinravi võib määrata järgmistel juhtudel:

  • Glükoosi toksilisuse seisundi kõrvaldamiseks enne b-rakkude funktsiooni taastamist.
  • Ajutiste vastunäidustuste olemasolu PSSP-i (hepatiit, rasedus jne) saamiseks
  • Pikaajalised põletikulised protsessid (diabeetiline jalaneda sündroom, krooniliste haiguste ägenemine).

PSSP-i võtmise vastunäidustuste korral tühistab igapäevane glükoosisisaldust vähendav ravi, nende puudumisel saab seda salvestada. Kui PSSP-le on vastunäidustused, tuleb enne hommikusööki ja enne magamaminekut pikendada insuliini. Pärast söömishäiret hüperglükeemia korral määratakse selle manustamisega enne sööki lühiajaline insuliin. PSSP-i vastuvõtmisel vastunäidustuste puudumisel ei tühistata saadud glükoositaset langetavaid ravimeid ning enne magamaminekut ja vajadusel enne hommikust ette nähtud pikendatud insuliini. Glükoosi toksilisuse kõrvaldamisel või patsiendi taastumisel viiakse tavaline glükoositaset alandav ravi.

Püsiv insuliinravi on ette nähtud järgmistel juhtudel:

  • kusjuures b-rakkude vähenemine ja oma insuliini (C-peptiid-basaal) basaalse ja stimuleeritud sekretsiooni vähenemine

Diabeedi esinemise ja arengu mehhanismid

Diabeedi edukaks raviks on eeltingimuseks selle patogeensuse kõigi komponentide mõju. Teadlased on paljudel aastatel uurinud diabeedi põhjuseid ja mehhanisme ning juba on leitud mitmeid patofüsioloogilisi protsesse ja etioloogilisi tegureid, mille tulemusena tekib hüperglükeemia.

Mis "algab" diabeet

Suhkurtõbi on heterogeenne patoloogia, mille käigus tekib ainevahetushäirete kompleks. II tüüpi diabeedi peamised omadused on insuliiniresistentsus ja erineva raskusastmega beetarakkude mitterahuldav toime.

Kaasaegsed teadusuuringud on näidanud, et suhkurtõve arengule on kaasatud paljud tegurid ning selle haiguse arengul on oluline osa välistest, geneetilisest faktorist.

Praegu on tõestatud, et II tüübi diabeedi patogeneesi peamiseks rolliks on järgmised tegurid:

  • geneetiline eelsoodumus - diabeet vanemates, lähedased sugulased;
  • ebaõige elustiil - halvad harjumused, kehalise aktiivsuse vähene tase, krooniline väsimus, sagedane stress;
  • toitumine - kõrge kalorsusega ja ülekaalulisus;
  • insuliiniresistentsus - insuliini metaboolse reaktsiooni rikkumine;
  • insuliini tootmise häired ja maksa glükoositaseme suurenemine.

Üksikute etioloogiliste tegurite roll diabeedi patogeneesis

Suhkruhaiguse patogenees sõltub tüübist. 2. tüüpi diabeediga kaasatakse pärilikud ja välist tegurid. Põhimõtteliselt on II tüüpi diabeediga geneetilised tegurid tähtsamad kui 1. tüübi diabeediga. See järeldus põhineb kaksikute uurimisel.

Varem oli see identsete (monosigatiivsete) kaksikutega, II tüübi diabeedi esinemissagedus ligikaudu 90-100%.

Kuid uute lähenemisviiside ja meetodite kasutamisel osutus monosügootsete kaksikutega kooskõla (kokkulangevus haiguse esinemisega) mõnevõrra madalamaks, kuigi 70-90% jääb üsna kõrgeks. See näitab pärilikkuse märkimisväärset osalemist 2. tüübi diabeedi suhtes.

Geneetiline sõltuvus on oluline prediabeetide (glükoositaluvuse häire) arengus. See, kas inimene diabeedi tekitab, sõltub ka tema elustiilist, toitumisest ja muudest välistest teguritest.

Rasvumise ja füüsilise aktiivsuse roll

Sage üleelamine ja kehalise tegevuse puudumine toovad kaasa rasvumise ja süvendavad veelgi insuliiniresistentsust. See aitab kaasa II tüübi diabeedi arengu eest vastutavate geenide realiseerimisele.

Rasvumine, eriti kõhuõõne, mängib erilist rolli mitte ainult insuliiniresistentsuse ja sellest tulenevate ainevahetushäirete patogeneesis, vaid ka II tüüpi diabeedi patogeneesis.

See juhtub, sest vistseraalsed adipotsüüdid, erinevalt subkutaanse rasvkudi adipotsüütidest, on vähendanud tundlikkust hormooni insuliini antilipolüütilisele toimele ja suurendanud tundlikkust katehhoolamiinide lipolüütilisele toimele.

See asjaolu põhjustab vistseraalse rasvakihi lipolüüsi ja suure hulga vabade rasvhapete voolu aktiveerimist kõigepealt portaalveeni vereringesse ja seejärel süsteemseks ringluseks. Vastupidiselt sellele, et subkutaanse rasvakihi rakud pärsivad insuliini inhibeerivat toimet, aitab see kaasa vabade rasvhapete esterdamisele triglütseriididega.

Skeletilihaste insuliini resistentsus seisneb selles, et nad puhkevad peamiselt vabade rasvhapete abil. See takistab müotsüütide kasutamisel glükoosi ja põhjustab veresuhkru tõusu ja insuliini kompenseerivat suurenemist. Veelgi enam, rasvhapped ei luba insuliinil seostuda hepatotsüütidega ja see maksa tasemega süvendab insuliiniresistentsust ja inhibeerib hormooni inhibeerivat toimet glükoneogeneesile maksas. Glükoneogenees põhjustab pidevalt glükoosi tootmist maksas.

Nii luuakse nõiaring - rasvhapete taseme tõus põhjustab lihaste, rasvade ja maksakudede veelgi suuremat insuliini resistentsust. See toob kaasa ka lipolüüsi, hüperinsulineemia ja seeläbi rasvhapete kontsentratsiooni tõusu.

II tüüpi diabeediga patsientide kehaline aktiivsus halvendab olemasolevat insuliini resistentsust.

Pealegi on dünaamiliselt vähenenud glükoosivedelike (GLUT-4) ülekandmine müotsüütideks. Lihaste kokkutõmbumine kehalise aktiivsuse ajal suurendab glükoosi manustamist müotsüütidele, see on tingitud GLUT-4 translokatsiooni suurenemisest rakumembraanile.

Insuliini resistentsuse põhjused

2. tüüpi diabeedi insuliiniresistentsus on tingimus, mille korral on insuliini normaalse kontsentratsiooniga veres suhteline ebakõla. Insuliniresistentsust põhjustavate geneetiliste defektide uurimisel leiti, et see esineb peamiselt insuliini retseptorite normaalse töö taustal.

Insuliini resistentsus on seotud insuliini düsfunktsiooniga retseptori, retseptori retseptori ja retseptori järgsel tasemel. Retseptori insuliiniresistentsus on seotud rakumembraanide ebapiisava retseptorite arvu ja nende struktuuri muutumisega. Prereceptori insuliiniresistentsus on põhjustatud insuliini sekretsiooni varases staadiumis ja (või) proinsuliini muundamise patoloogiast C-peptiidile ja insuliinile. Postretseptori insuliiniresistentsus sisaldab defekti selliste andurite toimel, mis edastab insuliini signaali rakus, samuti neid, mis osalevad valgu, glükogeeni ja glükoosi transportimises.

Insuliiniresistentsuse kõige olulisemad tagajärjed on hüperinsulineemia, hüperglükeemia ja düslipoproteineemia. Hüperglükeemia mängib insuliini tootmise häirimisel juhtivat rolli ja põhjustab selle järkjärgulist suhtelist puudujääki. II tüüpi diabeediga patsientidel on pankrease beeta-rakkude kompenseeriv võimsus piiratud glükokinaasi ja glükoosi transporteri GLUT-2 geneetilise lagunemise tõttu. Need ained vastutavad insuliini tootmise eest glükoosit stimuleerides.

Insuliini tootmine diabeetikutel, kellel on 2. tüüpi haigus

2. tüüpi diabeediga patsientidel on insuliini sekretsioon tavaliselt kahjustunud. Nimelt:

  • intravenoosselt manustatava glükoosikoguse sekretoorse vastuse esialgne faas;
  • vähendatud ja otstrodzhi sekretoorne vastus segatud toitude kasutamisele;
  • proinsuliini ja selle toodete suurenenud sisaldus;
  • insuliini sekretsiooni kõikumiste rütm on disorganiseerunud.

Insuliini tootmise häirete võimalike põhjuste hulgas võib nimetada beetarakkude esmasteks geneetilisteks defektideks ja lipo- ja glükoositoksilisuse tekitamiseks tekkivateks teisesteks arenguhäireteks. On olemas uuringud, mille eesmärk on välja selgitada insuliini sekretsiooni häirete muud põhjused.

Insiblitootmise uurimisel prediabeetiliste patsientidega leiti, et isegi enne tühja kõhuga ja normaalse glükosüülitud hemoglobiini tõusu oli insuliini tootmise kõikumiste rütm juba katki. Selle eesmärk on vähendada pankrease beeta-rakkude võimet reageerida insuliini maksimaalsele sekretsioonile kuni päevase vere glükoosisisalduse kontsentratsiooni kõikumiseni.

Lisaks rasvumise ja insuliiniresistentsusega patsientidele toodetakse sama koguse glükoosisisalduse saamiseks rohkem insuliini kui normaalse kehakaaluga ja insuliiniresistentsusega tervetel inimestel. See tähendab, et insuliini sekretsioon on juba varajases eas inimestele piisav, ja see on oluline II tüüpi diabeedi edasiseks arenguks.

Insuliini sekretsiooni düsfunktsiooni varajased staadiumid

Pre-diabetes insuliini sekretsiooni muutused tulenevad vabade rasvhapete suurenenud kontsentratsioonist. See omakorda viib püruvaatdehüdrogenaasi inhibeerimiseni ja seega glükolüüsi aeglustumiseni. Beeta-rakkudes glükolüüsi pärssimine põhjustab ATP tootmise vähenemise, mis on insuliini sekretsiooni peamine vallandaja. Glükoositoksilisuse roll insuliini sekretsiooni defektis enne diabeediga (glükoositaluvuse häiretega) patsientidel on välistatud, kuna hüperglükeemiat ei ole veel täheldatud.

Glükoositoksilisus on kombinatsioon mitmolekulaarsetest protsessidest, mille korral pikaajaline glükoositaseme ülerõhk veres põhjustab insuliini sekretsiooni ja selle kudede tundlikkuse kahjustamist. See on teise tüübi diabeedi patogeneesi teise nõiaringi. Võib järeldada, et hüperglükeemia ei ole mitte ainult peamine sümptom, vaid ka faktor II tüüpi diabeedi progresseerumisel glükoosi toksilisuse mõju tõttu.

Pikaajalise hüperglükeemia korral täheldatakse vastusena glükooskoormusele insuliini sekretsiooni vähenemist. Samas pikeneb arginiini stimulatsiooni sekretoorne vastus ka vastupidi. Kõiki ülaltoodud insuliini tootmise probleeme parandatakse, säilitades samal ajal veresuhkru normaalse kontsentratsiooni. See tõendab, et glükoosi toksilisuse nähtus mängib olulist rolli 2. tüüpi diabeedi insuliini sekretsiooni defekti patogeneesis.

Samuti põhjustab glükoosi toksilisus kudede insuliini tundlikkuse vähenemist. Seega suurendab normaalse vere glükoositaseme saavutamine ja säilitamine perifeersete kudede tundlikkust hormooninsuliinile.

Peamise sümptomi pattugenees

Hüperglükeemia ei ole mitte ainult diabeedi marker, vaid ka tüüpiline diabeedi patogeneesis kõige olulisem seos.

See häirib insuliini sekretsiooni pankrease beeta-rakkude ja glükoosi sissevõttu abil kudede poolt, mille eesmärk on parandada süsivesikute ainevahetuse häireid 2. tüübi diabeediga patsientidel glükeemia tavaliste näitajatega.

Tühjakõhu suhkru tõus on II tüüpi diabeedi varane sümptom, mis on tingitud suhkru suurenenud tootmisest maksas. Öine insuliini sekretsioonihäirete raskusaste sõltub otseselt tühja kõhu hüperglükeemia tasemest.

Hepatotsüütide insuliiniresistentsus ei ole esmane jaotus, mis ilmneb metaboolsete ja hormonaalsete häirete, sealhulgas glükagooni produktsiooni suurenemise tõttu. Kroonilise hüperglükeemia korral kaotavad beetarakud oma võime reageerida vere glükoosisisalduse suurenemisele, vähendades glükagooni sekretsiooni. Selle tulemusena suureneb maksa glükogenolüüs ja glükoneogenees. See on portaali vereringes üks suhteline insuliinipuudulikkuse tegur.

Maksa taseme insuliiniresistentsuse arengu täiendavat põhjust peetakse rasvhapete inhibeerivaks toimel hepatotsüütide insuliini kogumiseks ja sisestamiseks. Vabade rasvhapete ülemäärane kogus maksas maksab järsult glükooneogeneesi, kuna atsetüül CoA produktsiooni Krebsi tsükli suurenemine on suurenenud.

Pealegi vähendab atsetüül-CoA omakorda ensüümi püruvaatdehüdrogenaasi aktiivsust. Selle tulemusena on Corey tsüklis laktaadi liigne sekretsioon (laktaat on üks peamisi glükoneogeneesi produkte). Rasvhapped inhibeerivad samuti glükogeeni süntaasi ensüümi aktiivsust.

2. tüüpi diabeedi amüliini ja leptiini patogeneesi roll

Hiljuti olid amüülini ja leptiini olulised rollid II tüüpi diabeedi arengu mehhanismis. Amylini roll loodi alles 15 aastat tagasi. Amüliin on isoleeritud amüloidpolüpeptiid, mis paikneb beeta-rakkude sekretoorsetes graanulites ja toodetakse koos insuliiniga suhtega ligikaudu 1: 100. Selle aine sisaldus suureneb insuliiniresistentsusega ja kahjustatud süsivesikute taluvusega patsientidel (prediabeetid).

II tüübi diabeedi korral koguneb amüliin Langerhansi saartele amüloidina. Ta osaleb süsivesikute ainevahetuse reguleerimises, glükoosi imendumise kiiruse reguleerimisel soolestikust ja insuliini tootmise inhibeerimisel glükoosi ärrituse korral.

Viimase kümne aasta jooksul on uuritud leptiini rolli rasvade metabolismi patoloogias ja II tüübi diabeedi arengus. Leptiin on polüpeptiid, mida toodetakse valge rasvkoe rakkudes ja toimib hüpotalamuse tuum. Nimelt, ventro-lateraalsed tuumad, mis vastutavad käitumise toitmise eest.

Leptini sekretsioon halveneb aeglaselt nälga ja suureneb rasvumisega, teisisõnu, seda reguleerib rasvkude ennast. Positiivne energiatasakaal vastab leptiini ja insuliini suurema tootmisega. Viimane suhtleb hüpotalamuse keskustega, kõige tõenäolisemalt läbi hüpotalamuse neuropeptiidi Y sekretsiooni.

Tühjakõhu vähendab rasvkoe ja kontsentratsiooni vähendamiseks leptiini ja insuliini, mis soodustab sekretsiooni hüpotalamuse hüpotalamuse neuropeptiid Y. See neuropeptiid kontrollide toitumiskäitumise ja see on tugev söögiisu, kaalutõus, keharasva kogunemise pärssimine sümpaatilise närvisüsteemi.

Leptiini suhteline ja absoluutne puudulikkus põhjustab neuropeptiidi Y sekretsiooni suurenemist ja seega ka rasvumise arengut. Kui absoluutse puudust selle eksogeense leptiini manustamist paralleelselt söögiisu vähendamise ja kaal sisaldust vähendav mRNA, mis kodeerib neuropeptiid Y. eksogeenne manustamine leptiini tema kuigivõrd (tulenevate geeni mutatsiooni, mis kodeerib selle retseptor) ei mõjuta kaalu.

Võib eeldada, et leptiini absoluutne või suhteline defitsiit toob kaasa hüpotalamuse neuropeptiidi Y sekretsiooni inhibeeriva kontrolli kaotamise. Sellega kaasnevad rasvumise arengus osalevad vegetatiivsed ja neuroendokriinsed patoloogiad.

2. tüüpi diabeedi patogenees on väga keeruline protsess. Selle peamiseks rolliks on insuliiniresistentsus, insuliini tootmise häired ja krooniline glükoosi sekretsioon maksa kaudu. 2. tüüpi diabeedi kompenseerimise ja komplikatsioonide ennetamisel ravi valimisel tuleb seda arvesse võtta.

II tüübi diabeedi etioloogia ja patogenees

Pärandunud eelsoodumus (sarnasuse järgi kaksiksõbralikud kuni 100%) keskkonnategurite taustal (rasvumine, linnastunud eluviis, rafineeritud rasvade ja süsivesikute liigtarvitamine dieedil)

Insuliiniresistentsus, β-rakkude sekretoorne düsfunktsioon (insuliini sekretsiooni esimese kiire faasi prolapsioon), glükoosi hüperproduktsioon maksa kaudu

Umbes 5-6% kogu elanikkonnast, 10% täiskasvanutest, 20% Lääneriikides ja Venemaal üle 65aastaste inimeste seas. Teatud rahvusrühmades on oluliselt kõrgem (Pima indiaanlaste hulgas 50%). Sagedus kahekordistab iga 15-20 aasta järel

Peamised kliinilised ilmingud

Mõõdukas polüuuria ja polüdipsia, metaboolse sündroomi komponendid. Rohkem kui 50% juhtudest on asümptomaatilised. Enamik ajal konkreetse raskusega diagnoosimise hilistes komplikatsioonides

Vere glükoosisisalduse määramine riskigruppides ja / või diabeedi sümptomite esinemine

DM-1, sümptomaatiline (Cushingi sündroom, akromegaalia jne) ja haruldased diabeedi vormid (MODY jne)

Hüpokaloriline dieet, kehalise aktiivsuse suurenemine, patsiendi harimine, hüpoglükeemiliste ravimite tabletid (metformiin, sulfonüüluurea preparaadid, tiasolidiindioonid, gliiniidid, α-glükosidaasi inhibiitorid). Hilinenud tüsistuste ravi ja ennetamine

Kehtetuks tunnistamine ja suremus määratakse hilja tüsistuste, tavaliselt makrovaskulaarsete näol

Etioloogia

  • rasvumine, eriti vistseraalne;
  • etniline päritolu (eriti traditsioonilise eluviisi muutmisel lääneosas);
  • SD-2 järgmisel sugulasel;
  • istuv eluviis;
  • dieeti iseloomustavad omadused (rafineeritud süsivesikute kõrge tarbimine ja madala kiu sisaldus);
  • arteriaalne hüpertensioon.

Pathogenesis

2. tüüpi suhkurtõbi on krooniline haigus, mis väljendub nõrga süsivesikute ainevahetuses koos insuliiniresistentsuse ja β-rakkude sekretoorse düsfunktsiooni tekkega, samuti lipiidide metabolismiga, mille käigus tekib ateroskleroos, põhjustatud hüperglükeemiat.

DM-1 on organispetsiifiline autoimmuunhaigus, mis põhjustab pankrease sündroomi isoleeritud insuliini tootvate β-rakkude hävitamist, mis väljendub insuliini absoluutses puuduses. Mõnel juhul ei ole DM-1 ilmsetel patsientidel autoimmuunsete β-raku kahjustuste (idiopaatiline DM-1) markereid.

Hüpoglükeemiliste, ketoatsidootide, hüperosmolaarsete ja laktatsideemiliste kooma vahelise diferentsiaalse diagnoosi peamised kliinilised kriteeriumid on toodud tabelis. 1. Mugavuse huvides esitatakse need seisundid nende arengu tõenäosuse vähenemise järjekorras. Meie seisukohast, kui prov.

2. tüüpi diabeet. Etioloogia. Pathogenesis. Kliinik Diagnoosimine PSSP-i käsitlemine.

- insuliiniresistentsuse ja suhtelise insuliinipuuduse tõttu tekkinud krooniline haigus.

2. tüübi diabeedi etioloogia

Päriliku eelsoodumusega multifaktoriaalne haigus (suhkruhaiguse esinemissagedus ühe vanemate puhul on tema eluea jooksul selle järglaste arengu tõenäosus 40%).

Diabeedi riskitegurid on järgmised:

  1. Rasvumine, eriti vistseraalne
  2. Rahvus
  3. Söömisharjumused
  4. Toitefunktsioonid
  5. Hüpertensioon

II tüüpi diabeedi patogenees

Aluseks on beeta-rakkude sekretoorne düsfunktsioon, milleks on insuliini varase sekretoorse vabanemise aeglustamine vastusena veresuhkru taseme tõusule.

Sellisel juhul on praktiliselt puuduliku esimese (kiire) sekretsioonifaasi, mis seisneb vesiikulite tühjendamises akumuleeritud insuliiniga, ja teine ​​(aeglane) sekretsiooni faas viiakse läbi vastusena hüpoglükeemia stabiliseerumisele kogu aeg toonilisse režiimi ja vaatamata ülemäärasele insuliini sekretsioonile veresuhkru tase insuliiniresistentsuse taustal ei normaliseeru.

Hüperinsulaamia vähendab insuliini retseptorite tundlikkust ja arvu ning insuliini toimet vahendavate retseptorite mehhanismide (insuliiniresistentsuse) inhibeerimist.

Peamine glükoosi transporter lihas- ja rasvarakkudes vähendatakse 40% siserõhu rasvumisega patsientidel ja 80% -l D1-tüüpi patsientidel. Hepatotsüütide insuliiniresistentsuse ja portaal-hüperinsulineemia tõttu tekib glükoosi hüperproduktsioon maksas ja tekib tühja kõhuga hüperklükeemia.

Hüperglükeemia kahjustab iseeneslikult beeta-rakkude sekretoorse aktiivsuse olemust ja taset - glükoosi toksilisust. Pikka aega, aastaid ja aastakümneid, olemasoleva hüperglükeemia viib lõpuks ammendumine insuliini tootmist beeta-rakkudes ja patsiendil on mõned sümptomid insuliinivaegus - kaalulangus, ketoos seostatakse nakkushaigusi.

Selle tulemusena on 3 taset:

  1. insuliini sekretsioonihäire
  2. perifeersed kuded muutuvad resistentseks
  3. glükoosi tootmine suureneb maksas

II tüüpi diabeedi diagnoosimine

  1. Paksu glükoosi mõõtmine (kolm korda).
    Normaalne tühja kõhuga plasmakontsentratsioon on kuni 6,1 mmol / l.
    Kui 6,1 kuni 7,0 mmol / l - tühja kõhuga glükoos.
    Rohkem kui 7 mmol / l - diabeet.
  2. Glükoositaluvuse test. Seda tehakse vaid kahtlustatavate tulemustega, st kui glükoos on 6,1 kuni 7,0 mmol / l.
    14 tundi enne uuringu algust nälg on ette nähtud, siis võetakse veri - määratakse algne glükoosi tase, seejärel juua 75 g glükoosi, mis on lahustatud 250 ml vees. 2 tunni pärast võtavad nad verd ja vaatavad:
    - kui on vähem kui 7,8, siis normaalne glükoositaluvus.
    - kui see on alates 7.8-11.1 siis kahjustatud glükoositaluvus.
    - Kui rohkem kui 11,1 siis SD.
  3. C-peptiidi määramine on vajalik diferentsiaaldiagnostikas. Kui tüüp 1 DM, peaks C-peptiidi tase olema lähemal 0 (alates 0-2), kui see on üle 2, siis tüüp 2 DM.
  4. Glükoosiga hemoglobiini uuring (süsivesikute metabolism viimase 3 kuu jooksul). See määr on vähem kui 6,5% kuni 45 aastat. Pärast 45 aastat 65-7,0%. Pärast 65 aastat - 7,5-8,0%.
  5. Glükoosi määramine uriinis.
  6. Atsetoon uriinis, proovige Lange.
  7. OAK, OAM, BH, glükeemiline profiil.

2. tüüpi diabeedi kliinilised ilmingud

Haiguse järk-järguline algus. Sümptomatoloogia on kerge (ketoatsidoos puudub kalduvus). Sage kombinatsioon rasvumusega (80% diabeediga patsientidest) ja arteriaalne hüpertensioon.
Haigus eelneb sageli insuliiniresistentsuse (metaboolne sündroom) sündroom, ülekaalulisus, hüpertoonia, hüperlipideemia ja düslipideemia (kõrge triglütseriidide ja madala HDL-kolesterooli sisaldus), ja sageli hüperurikeemia.

  1. hüperglükeemia sündroom (polüdipsiast, polüuuria, sügelus, kaalulangus 10-15 kg 1-2 kuud.. ja väljendati üldise lihasnõrkuse, jõudluse vähenemine, uimasus. Alguses haiguse mõnedel patsientidel tekkida söögiisu suurenemine)
  2. Glükosuuria sündroom (glükoos uriinis).
  3. Äge komplikatsiooni sündroom
  4. Hilinenud krooniliste komplikatsioonide sündroom.

2. tüüpi diabeedi ravi

2. tüüpi diabeedi ravi koosneb neljast komponendist: dieet, füüsiline koormus, suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite määramine, insuliinravi.
Ravieesmärgid
■ I tüüpi diabeediga patsientide ravi peamine eesmärk on glükeemiline kontroll.
■ Glükosüülitud hemoglobiinisisalduse säilitamine.
■ Normaliseerimine üldseisund: kasv kehakaalu kontrollimisel, puberteedi, vererõhu mõõtmisi (kuni 130/80 mm Hg), lipiidide taset veres (LDL kolesterooli kuni 3 mmol / L, HDL-kolesterooli üle 1,2 mmol / l, triglütseriidid kuni 1,7 mmol / l), kilpnäärme funktsiooni kontroll.

Ravimiteta ravi
Arsti peamine ülesanne on veenda patsienti elustiili muutumise vajadusest. Kaalukaotus ei ole alati ainus eesmärk. Füüsilise aktiivsuse suurenemine ja toitumise ja raviskeemi muutused on samuti kasulikud, isegi kui kaalulangus pole võimalik saavutada.

Võimsus

■ toitumisprintsiipide 2. tüüpi diabeedi: vastavus normokaloriynoy (rasvumine - kalorsusega) toitumine piiratud küllastunud rasva, kolesterooli ja süsivesikute vähendamine vastuvõtt (mitte rohkem kui 1/3 kõigist süsivesikuid).
■ Dieta number 9 - 2. tüüpi diabeediga patsientide baasravi. Peamine eesmärk on kaalulangus ülekaalulistel patsientidel. Toitumine viib sageli ainevahetushäirete normaliseerimiseni.
■ Kui ülekaaluline - madala kalorsusega toit (≤1800 kcal).
■ Kergesti seeditavate süsivesikute (maiustused, kallis, magusad joogid) piiramine.
■ Soovitatav toidu koostis kaloritest (%):
✧ komplekssed süsivesikud (makaronid, teraviljad, kartulid, köögiviljad, puuviljad) 50-60%;
✧ küllastunud rasvad (piim, juust, loomarasv) alla 10%;
✧ polüküllastumata rasvad (margariin, taimeõli) alla 10%;
✧ valke (kala, liha, kodulinnud, munad, keefiri, piim) vähem kui 15%;
✧ alkohol - mitte üle 20 g päevas (võttes arvesse kaloreid);
✧ magusainete mõõdukas tarbimine;
✧ arteriaalse hüpertensiooni korral on vaja piirata lauasoolade tarbimist kuni 3 g päevas.

Füüsiline aktiivsus

Suurendab insuliini hüpoglükeemilist toimet, aitab suurendada anti-aterogeense LDL-i sisaldust ja vähendada kehamassi.
■ Individuaalne valik, võttes arvesse patsiendi vanust, tüsistuste esinemist ja seonduvaid haigusi.
■ Soovitatav on jalgsi jalutada, mitte sõita autoga, ronida liftide asemel trepidesse.
■ Üks peamisi tingimusi on regulaarne treenimine (näiteks igapäevane kõndimine 30 minutit, ujumine 1 tund 3 korda nädalas).
■ Tuleb meeles pidada, et intensiivne füüsiline koormus võib põhjustada ägedat või hilinenud hüpoglükeemilist seisundit, seetõttu peaks glükeemia enesekontrolli ajal kasutama treeningrežiimi; vajadusel tuleb glükoositaset langetavate ainete doose reguleerida enne koormat.
■ Kui vere glükoosikontsentratsioon ületab 13-15 mmol / l, ei ole harjutus soovitatav.

2. tüüpi diabeedi ravimine

Hüpoglükeemilised ained
■ Toitumisravi ja füüsilise koormuse mõju puudumisel määratakse hüpoglükeemilised ravimid.
■ Glükoosisisaldusega tühja kõhuga üle 15 mmol / l lisatakse peroraalseid hüpoglükeemilisi ravimeid kohe dieediga ravile.

1. Preparaadid insuliiniresistentsuse vähendamiseks (sensibilisaatorid).

Nende hulka kuuluvad metformiin ja tiasolidiindioonid.

Metformini 500 mg algannus öösel või õhtusöögi ajal. Tulevikus suurendatakse annust 2-3 grammi 2-3 annuse võrra.

Metformiini toimemehhanism:
-GNG supressioon maksas (glükoosi tootmise vähenemine maksas), mis põhjustab tühja kõhuga glükoosisisalduse vähenemist.
-insuliiniresistentsuse vähenemine (glükoosi kasutamise suurenemine perifeersetes kudedes, eelkõige lihastes).
-anaeroobse glükolüüsi aktiveerimine ja glükoosi imendumise vähenemine peensooles.
Metformiin on rasvunud patsientide ravimi valik. Ravi metformiiniga rasvumusega diabeediga patsientidel vähendab südame-veresoonkonna tüsistuste ja suremuse riski. Metformiin ei stimuleeri insuliini sekretsiooni pankrease β-rakkude poolt; veres glükoosi kontsentratsiooni langus on tingitud glükoneogeneesi inhibeerimisest maksas. Metformiini määramine ei põhjusta hüpoglükeemia arengut ja see avaldab kasulikku toimet rasvumisele (võrreldes teiste diabeedivastaste ravimitega). Metformiini monoteraapia vähendab kehakaalu kilogrammides; metformiin takistab kehakaalu suurenemist koos sulfonüüluurea derivaadi või insuliiniga.
Kõrvaltoimete hulka kuuluvad suhteliselt sagedased düspeptilised sümptomid. Kuna metformiin ei ole stimuleeriv toime insuliini tootmist, monoteraapia seda ravimit ei arene hüpoglükeemia, st selle mõju nimetatakse antihüperglütseemiliste, mitte hüpoglükeemilist.
Vastunäidustused - rasedus, tõsine süda, maks, neer ja muud organi puudulikkus

Tiasolidiindioone (pioglitasoon, rosiglitasooni) on retseptori gamma retseptorid, peroksisoomi proliferaator-aktiveeritud (PPAR-gamma). Tiasolidiindioone aktiveeritud glükoosi ja lipiidide metabolismi lihastes ja rasvkoes, mille tulemuseks on suurenenud aktiivsusega endogeense insuliini, st insuliiniresistentsuse vigade. Päevast annust pioglitasooni - 15-30 mg / päevas, rozinlitazona -4-8 mg (1-2 annuseks.) Äärmiselt tõhusad tiazolidindinov kombinatsioonis metformiiniga. Vastuvõtmise vastunäidustused - maksa transaminaaside taseme tõus. Lisaks hepatotoksilisusele on kõrvaltoimed ka vedeliku retentsioon ja tursed, mis arenevad koos insuliini ravimitega.

2. Beetaaktereid mõjutavad preparaadid ja insuliini sekretsiooni suurendamine (sekretagenid).

Nende hulka kuuluvad sulfonüüluuread ja aminohapete derivaadid, mida kasutatakse peamiselt pärast sööki. Sulfonüüluurea ravimite peamine sihtmärk on pankrease saarerakkude beeta-rakud. sulfonüüluurea preparaadid seostuda membraani beetarakud spetsiifiliste retseptoritega, selle tulemuseks on lõpp ATP sõltuvale kaaliumi kanalile ja depolarisatsioon rakumembraanide, mis omakorda aitab kaasa kaltsiumikanalite avanemisele. Kaltsiumi allaneelamine põhjustab nende degranulatsiooni ja insuliini vabanemist verd.

Sulfonüüluurea preparaadid: kloorpromasiid.

Aminohapete derivaadid: gliklasiid, esialgne - 40, päevas - 80-320, 2 korda päevas; Glibenklamiid; Glipisiid; Glikvidon

3. Preparaadid, mis vähendavad soole glükoosi imendumist.

Nendeks on akarboos ja guarkummi. Toimemehhanism akarboosi - pöörduva blokaadi alfa-glükosidaas peensool, mille tulemuseks on aeglustades protsessi fermenteeerivate süsivesikute imendumine ja vähendatud resorptsioonikiirus ja glükoosist sisenevad maksa. Akrabozy algannus 50 mg kolm korda päevas, Dolni saab suurendada kuni 100 mg kolm korda päevas, võetakse ravim vahetult enne sööki või söögi ajal. Peamine kõrvaltoime on seedetrakti düspepsia, mis on seotud söömata süsivesikute allaneelamisega käärsooles.

4. Biguaniidid.

Mehhanism: glükoosi kasutamine lihaskoes, suurendades anaeroobset glükolüüsi endogeense või eksogeense insuliini manulusel. See hõlmab metformiini.

Esiteks annan ma monoteraapiat, enamasti metformiini - kui glükoosiga hemoglobiin on kuni 7,5%.

Metformiini määramine annuses 850 mg kaks korda päevas, järk-järgult 1000-ni.

Kui glükoos on 7,5-8,0%, siis kahekomponendiline skeem (salgogeen + metformiin).

Rohkem kui 8,0% - insuliinravi.

Muud ravimid ja tüsistused

■ Atsetüülsalitsüülhape. Kasutatakse II tüüpi diabeediga patsientide raviks makrovaskulaarsete tüsistuste primaarseks ja sekundaarseks preventsiooniks. Päevane annus on 100-300 mg.
■ Antihüpertensiivsed ravimid. II tüüpi diabeedi kompenseerimise sihtväärtus on hoida vererõhku alla 130/85 mm Hg, mis aitab vähendada südame-veresoonkonna tüsistuste suremust. Kui ravimit ei kasutata (normaalse kehamassi säilitamine, soola tarbimise vähendamine, füüsiline koormus), ei ole määratud ravimeid. Valitud ravimid on AKE inhibiitorid, mis lisaks hea prognostilisele vererõhu mõjule vähendavad nefropaatia tekkimise ja progresseerumise riski. Kui need on talumatud, eelistatakse angiotensiin II retseptori blokaatoreid, kaltsiumikanali blokaatoreid (mitte-dehüdropüridiinide seeriat) või selektiivseid β-blokaatoreid. Koos IHDga on soovitatav kombineerida AKE inhibiitoreid ja blokaatoreid.
■ düslipideemia. Kui diabeedi 2. tüübi düslipideemia tekib sageli. Kõigi lipiidide spektri parameetrite hulgas on kõige olulisem see, et LDL-kolesterooli tase jääks alla 2,6 mmol / l. Selle näitaja saavutamiseks kasutatakse hüpokolesterooli toitu (vähem kui 200 mg kolesterooli päevas) küllastunud rasvade piiramisega (vähem kui 1/3 kõigist toidurasvadest). Dieediteraapia ebaefektiivsuse korral on valitud ravimid statiinid. Statiinravi sobib mitte ainult sekundaarseks, vaid ka koronaararterite haiguste, makroangiopaatiate arengu esmaseks vältimiseks.
■ Triglütseriidid. Süsivesikute ainevahetuse kompenseerimine paljudel juhtudel ei põhjusta triglütseriidide taseme normaliseerumist. Iseseisva hüpertriglütserideemiaga on valitud fibroidsetest derivaatidest (fibraadid). Triglütseriidide sihtväärtus II tüüpi diabeedi korral on alla 1,7 mmol / l. Kombineeritud düslipideemia korral on statiinid valitud ravimid.
■ neerupõletik. Nefropaatia on suhkurtõve sagedane komplikatsioon 2 tppa, selle haiguse debütol on kuni 25-30% patsientidest mikroalbuminuuria. Nefropaatia ravi alustatakse mikroalbuminuuria astmest, millised ravimid on AKE inhibiitorid. Vererõhu normaliseerimine koos AKE inhibiitorite kasutamisega vähendab nefropaatia progressiooni. Proteinuuria ilmnemisel pingutatakse vererõhu sihtmärgid (kuni 120/75 mm Hg).
■ polüneuropaatia. Neuropaatia on üks peamisi põhjuseid jalgade haavandite tekkeks (diabeetiline jalgade sündroom). Perifeerse neuropaatia diagnoosimine toimub vibratsiooni ja taktilise tundlikkuse uuringu alusel. Perifeerse neuropaatia valulike vormide ravis kasutatakse tritsüklilisi antidepressante, karbamasepiini.
■ Autonoomne neuropaatia. Ravi eesmärk on kõrvaldada ortostaatilise hüpotensiooni, gastropareesi, enteropaatia, erektsioonihäire ja neurogeense põie sümptomid.
■ retinopaatia. Umbes 1/3 diagnoositud 2. tüüpi diabeediga patsientidel on retinopaatia. Diabeetilise retinopaatia patogeneetiline ravi ei ole, proliferatiivse diabeetilise retinopaatia progressiooni vähendamiseks kasutatakse laser-fotokoagulatsiooni.
■ katarakt. Diabeet on seotud katarrakti kiire arenguga, diabeedi kompenseerimine võib aeglustada läätse hägususe tekkimist.

Patsiendi edasine juhtimine

■ Glükeemia enesekontroll - haiguse debüüdis ja iga päev dekompensatsiooniga.
■ Glükeeritud hemoglobiin - üks kord 3 kuu jooksul.
■ Vere biokeemiline analüüs (koguvalk, kolesterool, triglütseriidid, bilirubiin, aminotransferaasid, karbamiid, kreatiniin, kaalium, naatrium, kaltsium) - üks kord aastas.
■ Täielik veri ja uriin - üks kord aastas.
■ Mikroalbuminuuria määramine - kaks korda aastas diabeedi diagnoosimise järel.
■ Vererõhu jälgimine - iga kord, kui külastate arsti.
■ EKG - üks kord aastas.
■ Konsultatsioon kardioloogiga - üks kord aastas.
■ jalgade uurimine - igal arsti visiidil.
■ Oftalmoloogi uurimine (otsene oftalmoscopy koos laia õpilasega) - üks kord aastas diabeedi diabeet diabeet, vastavalt näidustustele - sagedamini.
■ Konsultatsioon neuropatoloogiga - üks kord aastas diabeedi diagnoosimise järel.

Patsiendikoolitus

Patsiendi tuleb koolitada vastavalt programmile "2. tüüpi suhkurtõvega patsiendi kool". Mis tahes krooniline haigus nõuab patsiendilt arusaamist sellest, mis haigestumusest on, mida ta silmitsi seisab ja mida tuleb teha, et vältida puudeid ja hädaolukordades. Patsient peaks olema suunatud ravi taktikale ja tema kontrolli parameetritele. Ta peaks suutma teostada riigi enesekontrolli (kui see on tehniliselt võimalik) ja teada haiguse labori- ja füüsilise kontrolli taktikat ja järjekorda, proovida iseseisvalt vältida haiguse komplikatsioonide tekkimist. Diabeetikaga patsientide programm hõlmab klasside üldisi diabeedi, toitumise, enesekontrolli, uimastiravi ja tüsistuste vältimise teemadel. Programm on Venemaal tegutsenud 10 aastat, see hõlmab kõiki piirkondi ja arstid teavad seda. Aktiivne patsiendi haridus viib paranenud süsivesikute ainevahetuse, kehakaalu languse ja lipiidide ainevahetuse.
Kõige tavalisem enesekontrollimeetod ilma seadmeteta on glükoosi määramine veres testiribade abil. Katseribale keemilise reaktsiooni tekkimisel tekib värvuse muutus. Seejärel võrreldakse testribale vastavat värvi, mis on trükitud viaalile, milles testiribasid säilitatakse, ja seega määratakse vere glükoosisisaldus kindlaks visuaalselt. Kuid see meetod ei ole piisavalt täpne.
Tõhusam enesekontrollimeetodiks on vere glükoosimeetrite kasutamine - individuaalsed enesekontrolli seadmed. Vere glükoosimeetrite kasutamisel on analüüsiprotsess täielikult automatiseeritud. Analüüs nõuab minimaalset verd. Lisaks sellele antakse vere glükoosimeetritele sageli mälu, mis võimaldab salvestada eelnevaid tulemusi, mis sobib diabeedi jälgimisel. Veresuhkru mõõtjad on kaasaskantavad, täpsed ja hõlpsasti kasutatavad. Praegu on vere glükoosimeetrites palju tüüpe. Kõikidel seadmetel on oma omadused, mida tuleb lugeda juhiste järgi. Vere glükoosimeetrite ja visuaalsete ribad on ühekordseks kasutamiseks, samal ajal kui teatud ettevõtte glükomeetril sobivad ainult tootja poolt toodetud ribad. Ideaalne enesekontrolliks - mõõta veresuhkru taset enne peamist toitu ja 2 tundi pärast sööki enne magamaminekut. Insuliiniravi ajal ja dekompenseerimisel annuse valimisel on vajalik glükeemia sagedane mõõtmine. Hüvitise saamise ja kehva tervise puudumisega on haruldane enesekontroll võimalik.
Määramine suhkur uriinis - vähem informatiivne viis hinnata riigi organismi, sest see sõltub konkreetsest "neeru- läve" ja näitab keskmist veresuhkru taset aja pärast viimast urineerimine, ja ei kajasta tegelikku veresuhkru kõikumist.
Teine enesekontrollimeetod on atsetooni määramine uriinis. Tüüpiliselt atsetooni uriinis on vaja kindlaks teha, kui glükoosi tase veres näitajad piisavalt pikk ületas 13,0 mmol / l või uriini glükoosisisalduse oli 2% ja rohkem, ning samuti ootamatu tervise halvenemist, kui märke ketoatsidoosi (iiveldus, oksendamine, atsetooni lõhn suust jne) ja muude haiguste korral. Atsetooni tuvastamine uriinis näitab diabeetilise kooma tekkimise ohtu. Sel juhul peaksite koheselt konsulteerima arstiga.

Prognoos

Tavalise glükoositaseme säilitamine võib tüsistuste tekkimist edasi lükata või ära hoida.
Prognoos määrab vaskulaarsete tüsistuste arengu. Kardiovaskulaarsete komplikatsioonide esinemissagedus diabeediga patsientidel (9,5-55%) ületab oluliselt üldarvust (1,6... 4,1%). Südamehaiguse diagnoosimisega kaasneva hüpertensiooniga patsientidel 10 aasta jooksul pärast eluiga suureneb 14-kordne südame isheemiatõve tekke oht. Diabeediga patsientidel suureneb dramaatiliselt alajäsemete kahjustuste esinemissagedus gangreeni ja järgneva amputatsiooni arenguga.