Image

Diabeet. Etioloogia, patogenees, kliinikus, diagnoos, ravi

Sisekirurgia osakonna dotsent № 2
koos kursusega KrasSMU, N.B.

Suhkruhaigus on üks levinumaid haigusi, seda iseloomustab pikk (kogu eluaegne) rada, komplikatsioonide areng ja erinevate elundite ja süsteemide kahjustus, mis viivad varajase puude tekkimiseni ja patsiendi lühem eluiga. Suhkurtõve varajane diagnoosimine ja õigeaegne ravi määrab suuresti selle olemuse, diabeetilise angiopaatia esmase ja sekundaarse ennetamise ja muude muutuste vahel, mis aitab kaasa töövõime säilitamisele.

Suhkurtõbi on metaboolsete haiguste rühma, mis on kombineeritud tavalise sümptomiga - krooniline hüperglükeemia, mis on tingitud insuliini sekretsiooni defektidest, insuliiniannustest või mõlemast.

Klassifikatsioon

Glükooshaiguste etioloogiline klassifikatsioon (WHO, 1999)

1. tüüpi diabeet (põhjustatud beeta-rakkude hävitamisest, tavaliselt insuliinipuudus): autoimmuunne, idiopaatiline.

II tüüpi suhkurtõbi (võib olla insuliiniresistentsuse levimus suhtelise insuliinipuudusega insuliini sekretsiooni defektide levimusega koos insuliiniresistentsusega või ilma).

Rasedusdiabeet.

Muud kindlad tüübid:

- beeta-rakkude düsfunktsiooni põhjustavad geneetilised defektid;

- geneetilised defektid, mis põhjustavad insuliini toimemehhanisme;

- eksokriinse kõhunäärmehaigused;

- indutseeritud farmakoloogiliste ja keemiliste ainete poolt;

- haruldased immuniseeritud diabeedi vormid;

- muud geneetilised sündroomid, mõnikord koos diabeediga

Beeta-rakkude funktsiooni geneetilised defektid:

MODY- (kromosoom 12, HNF-la);

MODY-2 (kromosoom 7, glükokinaasi geen);

MODY-1 (kromosoom 20, geen HNF-4a);

Mitokondriaalse DNA mutatsioon;

Geneetilised defektid, mis põhjustavad insuliini toimemehhanisme:

Tüüp A insuliiniresistentsus;

Rabsoni sündroom - Mendeholla;

Eksokriinse pankrease haigused:

Farmakoloogiliste ja keemiliste mõjurite põhjustatud diabeet:

Muud geneetilised sündroomid, mis mõnikord on seotud diabeediga:

Lawrence-Moon-Beadle'i sündroom;

Pradera sündroom - Ville;

Immuunsuse poolt vahendatud diabeedi ebatavalised vormid

"Stiff-man" - sündroom (liikumatuse sündroom);

Insuliini retseptorite autoantikehad;

1. tüüpi diabeedi staadium

1. tüüpi diabeet peegeldab beeta-rakkude hävitamise protsessi, mis viib alati suhkruhaiguse tekkimiseni, kus insuliin on vajalik ellujäämiseks, et vältida ketoatsidoosi, kooma ja surma. Tüüpi 1 iseloomustab tavaliselt GAD-i (glutamaat-dekarboksülaas), beetarakkude (ICA) või insuliini antikehade esinemine, mis kinnitavad autoimmuunprotsessi olemasolu.

I tüübi diabeedi arenguetapid (Eisenbarth G. S., 1989)

1. etapp - geneetiline eelsoodumus, mida rakendatakse vähem kui pooltel geneetiliselt identsetel kaksikel ja 2-5% õed-vendadel. Antikehade olemasolu HLA, eriti teise klassi - DR, DR4 ja DQ. Samas suureneb esmakordselt diabeedi tekke oht mitmel korral. Üldpopulatsioonis - 40%, diabeedihaigetel - kuni 90%.

Kas teil on küsimusi diabeedi kohta?

2. etapp - hüpoteetiline lähtepunkt - viirusnakkus, stress, toitumine, kemikaalid, st käivitustegurite kokkupuude: nakkuslik (enteroviirus, retroviirus, kaasasündinud punetised, parasiidid, bakterid, seened); mitteinfektsioosne: toidulisandid: gluteen, soja, muud taimed; lehmapiim; raskmetallid, nitritid, nitraadid; beeta-rakkude toksiinid (ravimid); psühhoassotsiatsiooni tegurid; UV kiirgus.

3. etapp - immunoloogiliste häirete staadium - säilitatakse normaalset insuliini sekretsiooni. Määrati esimese tüübi suhkruhaiguse immunoloogilised markerid - antikehad beeta-rakkude antigeenidele, insuliin, GAD (GAD määratakse 10 aasta jooksul).

4. etapp - väljendunud autoimmuunhaiguste staadiumit iseloomustab insuliini sekretsiooni progresseeruv vähenemine insuliidi arengu tõttu. Glükeemiat hoitakse normaalselt. Insuliini sekretsiooni varases faasis on vähenenud.

5. etapp - kliinilise manifestatsiooni staadium areneb 80-90% beetarakkude massi surmaga. Samal ajal säilib C-peptiidi jääkekretsioon.

2. tüüpi diabeet, etioloogia, patogenees

2. tüüpi diabeet on heterogeenne haigus, mida iseloomustab metaboolsete häirete kompleks, mis põhineb insuliiniresistentsusel ja beeta-rakkude kahjustuse erineval raskusastmel.

2. tüübi diabeedi etioloogia. 2. tüüpi diabeedi kõige vormid on polügeensed, st teatud geneetilist kombinatsiooni, mis määravad vastuvõtlikkust haigusele, selle arengut ja kliiniku määravad sellised mittesegentsed faktorid nagu rasvumine, overeating, istuv eluviis, stress ja alatoitumine emakasisese seisundi ja esimese eluaasta jooksul.

Teise tüübi diabeedi patogenees. Tänapäevaste mõistete kohaselt on 2. tüüpi diabeedi patogeneesil võtmeroll kahel mehhanismil:

  1. beeta-rakkude insuliini sekretsiooni rikkumine;
  2. suurenenud perifeerse resistentsuse insuliinivastase toimega (vähenenud perifeerne glükoosi neeldumine maksa kaudu või suurenenud glükoosi produktsioon). Kõige sagedamini tekib insuliiniresistentsus kõhuõõnes.

1. ja 2. tüüpi diabeedi sümptomid

1. ja 2. tüüpi diferentsiaaldiagnostika

I tüüpi diabeedi kliinilised sümptomid esinevad ägedalt, sageli noortel (15-24-aastased), pärast nakatamist esineb hooajaline puhang. Diabeedi sündroomi manifestatsioonid on väljendatud, ketoatsidoos on kalduvus, sageli 25-0% leiab aset pre- ja koomaasundis. Ebarahuldava kompenseerimisega seotud haiguse pikkuses on kliiniline pilt määratud hiliste komplikatsioonide, peamiselt mikroangiopaatiatega.

2. tüüpi diabeet. Absoluutse insuliinipuuduse puudumise tõttu ilmneb haigus kergemini. Diagnoos tehakse sageli rutiinse glükeemia määramisega juhuslikult. Ülekaalulised, 40-aastased manifestatsioonid, positiivne perekonnaajalugu, insuliinipuuduse absoluutsed nähud puuduvad. Väga tihti diagnoosi ajal tuvastatakse hilinenud komplikatsioonid, peamiselt makroangiopathia (ateroskleroos), mis määravad haiguse kliinilise pildi, samuti latentne praegused infektsioonid (püelonefriit, seeninfektsioon).

1. tüüpi ja 2. tüüpi diferentsiaaldiagnostikas ning II tüüpi diabeedi insuliinivajaduste diagnoosimisel uuritakse C-peptiidi taset glükagooni ja toidut stimulatsiooni testides. (5 XE). Pärast toidu stimulatsiooni või 1 mg glükagooni manustamist näitab koheselt C-peptiidi kontsentratsioon üle 0,6 nmol / l ja üle 1,1 nmol / l, mis näitab, et b-rakud toodavad piisavalt insuliini. Stimuleeritud C-peptiidi tase 0,6 nmol / l ja vähem näitab vajadust eksogeense insuliini järele.

Diagnostika

Avatud suhkruhaiguse diagnoosimise kriteeriumid (WHO, 1999)

1. Suhkurtõve kliinilised sümptomid (polüuuria, polüdipsia, seletamatu kehakaalu kaotus) koos glükoosi tasemega kapillaarvestis suvalisel ajal (olenemata söögikordadest) on suurem kui 11,1 mlmol / l või sellega võrdne.

2. Paastunne veresuhkru sisaldus veres (vähemalt 8-tunnine paastumine) on suurem või võrdne 6,1 mlmol / l-ga.

. Glükoosi tase kapillaarveres 2 tundi pärast glükoosi (75 g) laadimist on suurem või võrdne 11,1 mlmol / l-ga.

Haigla diabeedi (glükoositaluvuse häire) tuvastamiseks diabeeti põdevate patsientide suurenenud riskiga inimestel viiakse läbi glükoosi tolerantsuskatse (TSH).

Suuline TSH (WHO konsultatsiooni aruanne, 1999)

Suu kaudu manustatav glükoositaluvuskatse peaks toimuma hommikul vähemalt ühepäevase piiramatu toitumise taustal (rohkem kui 150 g süsivesikuid päevas) ja normaalset füüsilist aktiivsust. Tuleks registreerida tegureid, mis võivad mõjutada katsetulemusi (näiteks ravimid, väike füüsiline aktiivsus, nakkuse esinemine). Katsele peaks eelnema öösel paastumine 8-14 tunni jooksul (võite juua vett). Viimase õhtusöögi ajal peaks olema 0-50 g süsivesikuid. Pärast vereproovi võtmist tühja kõhuga peab subjekt jooma mitte rohkem kui 5 minutit, et juua 75 g veevaba glükoosi või 82,5 glükoosmonohüdraati, mis on lahustatud 250-00 ml vees. Lastele on koormus 1,75 g glükoosi kg kehamassi kohta, kuid mitte üle 75 g. Katse ajal suitsetamine ei ole lubatud. 2 tunni pärast tehakse korduv vere kogumine. Epidemioloogilise või sõeluuringu eesmärgil piisab ühekordsest tühja kõhuga glükoosi tasemest või 2 tunni glükoositasemest TSH-i ajal. Kliinilise diagnostika eesmärgil tuleb diabeet alati kinnitada järgmisel päeval korduval katsel, välja arvatud juhul, kui tegemist on kahtlusega hüperglükeemiaga ägeda metaboolse dekompensatsiooni korral või ilmsete sümptomitega.

Vere suhkrusisaldus diabeedi korral

Diabeedi kriteeriumid diabeeti ja teisi hüperglükeemia liike (WHO, 1999)

2. tüüpi diabeet

2. tüüpi diabeedi - krooniline haigus, mida iseloomustab ainevahetuse tekkega insuliiniresistentsuse ja hüperglükeemia vsledsvie sekretoorset düsfunktsiooniga beetarakud ja lipiidide metabolismi ateroskleroosi arengut. Kuna patsiendi surma ja puude peamine põhjus on süsteemse ateroskleroosi komplikatsioonid, nimetatakse teist tüüpi suhkurtõbi mõnikord kardiovaskulaarseks haiguseks.

2. tüüpi diabeet on mitmekultuuriline haigus, millel on pärilik eelsoodumus. Enamik 2. tüüpi diabeediga patsiente näitab 2. tüübi diabeedi esinemist järgmiste sugulastega; II tüübi diabeedi esinemises ühe vanemaga on tema arengul tõenäosus elu jooksul järglastel 40%. Ükski geen, mille polümorfismi määrab eelsoodumuse 2. tüüpi diabeedile, ei tuvastatud. 2. tüüpi diabeedi päriliku eelsoodumuse rakendamisel on väga olulised keskkonnategurid, peamiselt elustiili tunnused. II tüüpi diabeedi tekke riskitegurid on järgmised:

2. tüüpi diabeedihaigused on heterogeensed metaboolsete häirete rühmad, mis määrab selle olulise kliinilise heterogeensuse. Selle patogenees põhineb insuliiniresistentsusel (insuliin-vahendatud glükoosi kasutamise vähenemine kudedes), mis rakendatakse beeta-rakkude sekretoorse düsfunktsiooni taustal. Seega on insuliini sekretsiooni insuliini tundlikkuse tasakaalustamatus. Beetaakterite sekretoorne düsfunktsioon on aeglustada insuliini "varajast" sekretoorset vabastamist vastusena veresuhkru taseme tõusule. Sellisel juhul puudub peaaegu esimene (kiire) sekretsioonifaas, mis seisneb vesiikulite tühjendamises akumuleeritud insuliiniga; 2. (aeglane) sekretsioonifaas viiakse läbi vastusena hüperglükeemia stabiliseerimisele toonikurežiimis pidevalt ja insuliini ülemäärase sekretsiooni tõttu ei normaliseeru insuliiniresistentsuse taustal glükeemia tase.

Hüperinsuliinemia vähendab insuliini retseptorite tundlikkust ja arvu ning insuliini toimet vahendavate retseptorite mehhanismide inhibeerimist (insuliiniresistentsus). Peamine glükoosivedaja sisaldus lihas- ja rasvarakkudes (GLUT-4) väheneb 40% vistseraalsete rasvumiste tänavatelt ja 80% 2. tüüpi diabeediga tänavatelt. Hepatotsüütide insuliiniresistentsuse ja portaal-hüperinsulineemia tõttu tekib glükoosi hüperproduktsioon maksas ja areneb tühja kõhuga hüperglükeemia, mis on diagnoositud enamikul II tüüpi diabeedi patsientidel, kaasa arvatud haiguse varajastes staadiumides.

Hüperglükeemia kahjustab iseeneslikult beeta-rakkude sekretoorse aktiivsuse olemust ja taset (glükoosi toksilisus). Pikka aega, aastaid ja aastakümneid, olemasolevate hüperglükeemia viib lõpuks ammendumine insuliini tootmist beeta-rakkudest ja patsient võib töötada mõned sümptomid insuliinipuudus - kaalulangus, ketoos seotud nakkushaiguste. Kuid insuliini jääk, mis on ketoatsidoosi ennetamiseks piisav, on peaaegu alati II tüübi diabeedis.

II tüübi diabeedi levimus on erinevates riikides ja etnilistes gruppides erinev. Vanuse järgi suureneb 2. tüüpi diabeedi esinemissagedus: täiskasvanute hulgas esineb 2. tüüpi suhkurtõve esinemissagedus 10%, üle 65-aastaste hulgas on see 20%.

WHO prognoosib suhkrutõvega inimeste arvu suurenemist maailmas järgmise 20 aasta jooksul 122% (135-300 miljonit). See on tingitud nii elanikkonna progresseeruvast vananemisest. Viimastel aastatel on II tüübi diabeet ja nende esinemissageduse suurenemine laste hulgas märkimisväärselt uuenenud.

Enamikul juhtudest puuduvad märkimisväärsed kliinilised ilmingud ja diagnoos määratakse kindlaks rutiinse glükeemia taseme kindlaksmääramisega. Haigus esineb tavaliselt üle 40-aastasena, samal ajal kui enamusel patsientidest on rasvumine ja muud metaboolse sündroomi komponendid. Patsiendid ei kurdavad toimivuse vähenemist, kui selle põhjuseks pole muid põhjusi. Jahutuse ja polüuuriakaebused esinevad harva oluliselt raskesti. Sageli puudutavad patsiendid nahka ja vaginaalset sügelust ja seetõttu pöörduvad nad dermatoloogide ja günekoloogide poole. Kuna II tüübi diabeedi diagnoosimiseks on sageli mitu aastat (keskmiselt umbes 7 aastat), on paljudel patsientidel haiguse avastamise ajal kliinilises pildis domineerivad diabeedi hilinenud komplikatsioonide sümptomid ja ilmingud. Peale selle esineb II tüüpi diabeediga patsiendi esmavajalik ravi arstiabi jaoks sageli hilinenud komplikatsioonide tõttu. Näiteks võib patsiente haiglasse kirurgiline haigla haavandilise kahjustuste jalgade sündroomi (diabeetilise jala), kohaldatakse seoses järkjärguline silmaarsti (diabeetiline retinopaatia), haiglaravile südameatakk, insult, kaduva kahjustuste jala veresoontes institutsiooni, kus nad esimese avastatud hüperglükeemia.

Diagnoos 2. tüüpi diabeedi enamikul juhtudel põhineb avastamise hüperglükeemia tänavatel tüüpilise kliinilisi tunnuseid tüübi diabeet 2 (rasvumine, vanus üle 40-45 aastat, positiivne perekonna ajalugu 2. tüüpi diabeedi ja teiste komponentide metaboolse sündroomi), puudumisel kliiniliste ja insuliini absoluutse absoluutse labori tunnused (väljendatud kaalulangus, ketoos). II tüüpi suhkurtõve, selle pikaaegse asümptomaatilise suundumuse ja selle raskete komplikatsioonide ennetamise võimalus varase diagnoosimise tingimustes seavad kindlaks sõeluuringu vajaduse, st uuringu läbiviimine, millega välistatakse II tüübi diabeet üksikisikute puhul, kellel puudub haiguse sümptomid. Peamine test, nagu on näidatud, on määrata tühja kõhuga glükoositaseme tase. See on näidatud järgmistel juhtudel:

Teise tüübi diabeedi patogenees.

Tänapäevaste mõistete järgi on teise tüübi diabeedi patogeneesil oluline roll kahel mehhanismil: 1. insuliini sekretsiooni sekretsiooni rikkumine - rakkude poolt; 2. suurendas insuliini toimel perifeerset resistentsust (vähenenud perifeerne glükoosi neeldumine maksa kaudu või suurenenud glükoosi produktsioon). ) Ei ole teada, mida varem areneb - insuliini sekretsiooni või insuliiniresistentsuse vähenemine, ehk patogeenne on eri patsientidel erinev. Enamasti areneb insuliiniresistentsus rasvumisega, haruldased põhjused on esitatud tabelis.

2. tüüpi diabeedi (insuliini sekretsiooni ja insuliiniresistentsuse) patogenees

Langerhansi saarerakkude beeta-rakkude defekti tõttu vähenenud insuliini sekretsioon

Suurenenud insuliiniresistentsus (glükoosi perifeerse imendumise vähenemine, maksa suurenenud glükoosi produktsioon)

Loote ebapiisav toitumine

Glükoositundlikkuse häired

Defekt GLUT 2 (glükoosi transporter)

Insuliini moodustumise ja sekretsiooni rikkumine

Proinsuliini lõhestamise defekt

Insuliini retseptori defekt

Insuliini geeni defekt (väga harv)

Insuliini retseptori substraadi patoloogia

Tsirkuleeriv insuliini antagonistid

Glükagoon, kortisool, kasvuhormoon, katehhoolamiinid

Rasvhapped (ketoonikestad)

Insuliini antikehad

Antikehad insuliini retseptoritele

Hüperglükeemia põhjustab insuliini sekretsiooni ja glükoosi transporti.

Diabeedi tüüp 1 ja 2 patofüsioloogilised, kliinilised ja geneetilised erinevused on toodud tabelis 1.

II tüüpi diabeedi eluviisid ja toitumisharjumused

Suurenenud glükoosi tootmine maksas

az elu ja toitumine

Beeta-raku sekretoorne defekt

Suhteline insuliinipuudus

Beeta-rakkude düsfunktsioon

Glükoosi utiliseerimise kahjustamine kudedes

Insuliini sekretsiooni häired

DIFERENTSIAALNE DIAGNOSTIKA 1 JA 2 TÜÜP

2. tüüpi diabeet. Etioloogia. Pathogenesis. Kliinik Diagnoosimine PSSP-i käsitlemine.

- insuliiniresistentsuse ja suhtelise insuliinipuuduse tõttu tekkinud krooniline haigus.

2. tüübi diabeedi etioloogia

Päriliku eelsoodumusega multifaktoriaalne haigus (suhkruhaiguse esinemissagedus ühe vanemate puhul on tema eluea jooksul selle järglaste arengu tõenäosus 40%).

Diabeedi riskitegurid on järgmised:

  1. Rasvumine, eriti vistseraalne
  2. Rahvus
  3. Söömisharjumused
  4. Toitefunktsioonid
  5. Hüpertensioon

II tüüpi diabeedi patogenees

Aluseks on beeta-rakkude sekretoorne düsfunktsioon, milleks on insuliini varase sekretoorse vabanemise aeglustamine vastusena veresuhkru taseme tõusule.

Sellisel juhul on praktiliselt puuduliku esimese (kiire) sekretsioonifaasi, mis seisneb vesiikulite tühjendamises akumuleeritud insuliiniga, ja teine ​​(aeglane) sekretsiooni faas viiakse läbi vastusena hüpoglükeemia stabiliseerumisele kogu aeg toonilisse režiimi ja vaatamata ülemäärasele insuliini sekretsioonile veresuhkru tase insuliiniresistentsuse taustal ei normaliseeru.

Hüperinsulaamia vähendab insuliini retseptorite tundlikkust ja arvu ning insuliini toimet vahendavate retseptorite mehhanismide (insuliiniresistentsuse) inhibeerimist.

Peamine glükoosi transporter lihas- ja rasvarakkudes vähendatakse 40% siserõhu rasvumisega patsientidel ja 80% -l D1-tüüpi patsientidel. Hepatotsüütide insuliiniresistentsuse ja portaal-hüperinsulineemia tõttu tekib glükoosi hüperproduktsioon maksas ja tekib tühja kõhuga hüperklükeemia.

Hüperglükeemia kahjustab iseeneslikult beeta-rakkude sekretoorse aktiivsuse olemust ja taset - glükoosi toksilisust. Pikka aega, aastaid ja aastakümneid, olemasoleva hüperglükeemia viib lõpuks ammendumine insuliini tootmist beeta-rakkudes ja patsiendil on mõned sümptomid insuliinivaegus - kaalulangus, ketoos seostatakse nakkushaigusi.

Selle tulemusena on 3 taset:

  1. insuliini sekretsioonihäire
  2. perifeersed kuded muutuvad resistentseks
  3. glükoosi tootmine suureneb maksas

II tüüpi diabeedi diagnoosimine

  1. Paksu glükoosi mõõtmine (kolm korda).
    Normaalne tühja kõhuga plasmakontsentratsioon on kuni 6,1 mmol / l.
    Kui 6,1 kuni 7,0 mmol / l - tühja kõhuga glükoos.
    Rohkem kui 7 mmol / l - diabeet.
  2. Glükoositaluvuse test. Seda tehakse vaid kahtlustatavate tulemustega, st kui glükoos on 6,1 kuni 7,0 mmol / l.
    14 tundi enne uuringu algust nälg on ette nähtud, siis võetakse veri - määratakse algne glükoosi tase, seejärel juua 75 g glükoosi, mis on lahustatud 250 ml vees. 2 tunni pärast võtavad nad verd ja vaatavad:
    - kui on vähem kui 7,8, siis normaalne glükoositaluvus.
    - kui see on alates 7.8-11.1 siis kahjustatud glükoositaluvus.
    - Kui rohkem kui 11,1 siis SD.
  3. C-peptiidi määramine on vajalik diferentsiaaldiagnostikas. Kui tüüp 1 DM, peaks C-peptiidi tase olema lähemal 0 (alates 0-2), kui see on üle 2, siis tüüp 2 DM.
  4. Glükoosiga hemoglobiini uuring (süsivesikute metabolism viimase 3 kuu jooksul). See määr on vähem kui 6,5% kuni 45 aastat. Pärast 45 aastat 65-7,0%. Pärast 65 aastat - 7,5-8,0%.
  5. Glükoosi määramine uriinis.
  6. Atsetoon uriinis, proovige Lange.
  7. OAK, OAM, BH, glükeemiline profiil.

2. tüüpi diabeedi kliinilised ilmingud

Haiguse järk-järguline algus. Sümptomatoloogia on kerge (ketoatsidoos puudub kalduvus). Sage kombinatsioon rasvumusega (80% diabeediga patsientidest) ja arteriaalne hüpertensioon.
Haigus eelneb sageli insuliiniresistentsuse (metaboolne sündroom) sündroom, ülekaalulisus, hüpertoonia, hüperlipideemia ja düslipideemia (kõrge triglütseriidide ja madala HDL-kolesterooli sisaldus), ja sageli hüperurikeemia.

  1. hüperglükeemia sündroom (polüdipsiast, polüuuria, sügelus, kaalulangus 10-15 kg 1-2 kuud.. ja väljendati üldise lihasnõrkuse, jõudluse vähenemine, uimasus. Alguses haiguse mõnedel patsientidel tekkida söögiisu suurenemine)
  2. Glükosuuria sündroom (glükoos uriinis).
  3. Äge komplikatsiooni sündroom
  4. Hilinenud krooniliste komplikatsioonide sündroom.

2. tüüpi diabeedi ravi

2. tüüpi diabeedi ravi koosneb neljast komponendist: dieet, füüsiline koormus, suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite määramine, insuliinravi.
Ravieesmärgid
■ I tüüpi diabeediga patsientide ravi peamine eesmärk on glükeemiline kontroll.
■ Glükosüülitud hemoglobiinisisalduse säilitamine.
■ Normaliseerimine üldseisund: kasv kehakaalu kontrollimisel, puberteedi, vererõhu mõõtmisi (kuni 130/80 mm Hg), lipiidide taset veres (LDL kolesterooli kuni 3 mmol / L, HDL-kolesterooli üle 1,2 mmol / l, triglütseriidid kuni 1,7 mmol / l), kilpnäärme funktsiooni kontroll.

Ravimiteta ravi
Arsti peamine ülesanne on veenda patsienti elustiili muutumise vajadusest. Kaalukaotus ei ole alati ainus eesmärk. Füüsilise aktiivsuse suurenemine ja toitumise ja raviskeemi muutused on samuti kasulikud, isegi kui kaalulangus pole võimalik saavutada.

Võimsus

■ toitumisprintsiipide 2. tüüpi diabeedi: vastavus normokaloriynoy (rasvumine - kalorsusega) toitumine piiratud küllastunud rasva, kolesterooli ja süsivesikute vähendamine vastuvõtt (mitte rohkem kui 1/3 kõigist süsivesikuid).
■ Dieta number 9 - 2. tüüpi diabeediga patsientide baasravi. Peamine eesmärk on kaalulangus ülekaalulistel patsientidel. Toitumine viib sageli ainevahetushäirete normaliseerimiseni.
■ Kui ülekaaluline - madala kalorsusega toit (≤1800 kcal).
■ Kergesti seeditavate süsivesikute (maiustused, kallis, magusad joogid) piiramine.
■ Soovitatav toidu koostis kaloritest (%):
✧ komplekssed süsivesikud (makaronid, teraviljad, kartulid, köögiviljad, puuviljad) 50-60%;
✧ küllastunud rasvad (piim, juust, loomarasv) alla 10%;
✧ polüküllastumata rasvad (margariin, taimeõli) alla 10%;
✧ valke (kala, liha, kodulinnud, munad, keefiri, piim) vähem kui 15%;
✧ alkohol - mitte üle 20 g päevas (võttes arvesse kaloreid);
✧ magusainete mõõdukas tarbimine;
✧ arteriaalse hüpertensiooni korral on vaja piirata lauasoolade tarbimist kuni 3 g päevas.

Füüsiline aktiivsus

Suurendab insuliini hüpoglükeemilist toimet, aitab suurendada anti-aterogeense LDL-i sisaldust ja vähendada kehamassi.
■ Individuaalne valik, võttes arvesse patsiendi vanust, tüsistuste esinemist ja seonduvaid haigusi.
■ Soovitatav on jalgsi jalutada, mitte sõita autoga, ronida liftide asemel trepidesse.
■ Üks peamisi tingimusi on regulaarne treenimine (näiteks igapäevane kõndimine 30 minutit, ujumine 1 tund 3 korda nädalas).
■ Tuleb meeles pidada, et intensiivne füüsiline koormus võib põhjustada ägedat või hilinenud hüpoglükeemilist seisundit, seetõttu peaks glükeemia enesekontrolli ajal kasutama treeningrežiimi; vajadusel tuleb glükoositaset langetavate ainete doose reguleerida enne koormat.
■ Kui vere glükoosikontsentratsioon ületab 13-15 mmol / l, ei ole harjutus soovitatav.

2. tüüpi diabeedi ravimine

Hüpoglükeemilised ained
■ Toitumisravi ja füüsilise koormuse mõju puudumisel määratakse hüpoglükeemilised ravimid.
■ Glükoosisisaldusega tühja kõhuga üle 15 mmol / l lisatakse peroraalseid hüpoglükeemilisi ravimeid kohe dieediga ravile.

1. Preparaadid insuliiniresistentsuse vähendamiseks (sensibilisaatorid).

Nende hulka kuuluvad metformiin ja tiasolidiindioonid.

Metformini 500 mg algannus öösel või õhtusöögi ajal. Tulevikus suurendatakse annust 2-3 grammi 2-3 annuse võrra.

Metformiini toimemehhanism:
-GNG supressioon maksas (glükoosi tootmise vähenemine maksas), mis põhjustab tühja kõhuga glükoosisisalduse vähenemist.
-insuliiniresistentsuse vähenemine (glükoosi kasutamise suurenemine perifeersetes kudedes, eelkõige lihastes).
-anaeroobse glükolüüsi aktiveerimine ja glükoosi imendumise vähenemine peensooles.
Metformiin on rasvunud patsientide ravimi valik. Ravi metformiiniga rasvumusega diabeediga patsientidel vähendab südame-veresoonkonna tüsistuste ja suremuse riski. Metformiin ei stimuleeri insuliini sekretsiooni pankrease β-rakkude poolt; veres glükoosi kontsentratsiooni langus on tingitud glükoneogeneesi inhibeerimisest maksas. Metformiini määramine ei põhjusta hüpoglükeemia arengut ja see avaldab kasulikku toimet rasvumisele (võrreldes teiste diabeedivastaste ravimitega). Metformiini monoteraapia vähendab kehakaalu kilogrammides; metformiin takistab kehakaalu suurenemist koos sulfonüüluurea derivaadi või insuliiniga.
Kõrvaltoimete hulka kuuluvad suhteliselt sagedased düspeptilised sümptomid. Kuna metformiin ei ole stimuleeriv toime insuliini tootmist, monoteraapia seda ravimit ei arene hüpoglükeemia, st selle mõju nimetatakse antihüperglütseemiliste, mitte hüpoglükeemilist.
Vastunäidustused - rasedus, tõsine süda, maks, neer ja muud organi puudulikkus

Tiasolidiindioone (pioglitasoon, rosiglitasooni) on retseptori gamma retseptorid, peroksisoomi proliferaator-aktiveeritud (PPAR-gamma). Tiasolidiindioone aktiveeritud glükoosi ja lipiidide metabolismi lihastes ja rasvkoes, mille tulemuseks on suurenenud aktiivsusega endogeense insuliini, st insuliiniresistentsuse vigade. Päevast annust pioglitasooni - 15-30 mg / päevas, rozinlitazona -4-8 mg (1-2 annuseks.) Äärmiselt tõhusad tiazolidindinov kombinatsioonis metformiiniga. Vastuvõtmise vastunäidustused - maksa transaminaaside taseme tõus. Lisaks hepatotoksilisusele on kõrvaltoimed ka vedeliku retentsioon ja tursed, mis arenevad koos insuliini ravimitega.

2. Beetaaktereid mõjutavad preparaadid ja insuliini sekretsiooni suurendamine (sekretagenid).

Nende hulka kuuluvad sulfonüüluuread ja aminohapete derivaadid, mida kasutatakse peamiselt pärast sööki. Sulfonüüluurea ravimite peamine sihtmärk on pankrease saarerakkude beeta-rakud. sulfonüüluurea preparaadid seostuda membraani beetarakud spetsiifiliste retseptoritega, selle tulemuseks on lõpp ATP sõltuvale kaaliumi kanalile ja depolarisatsioon rakumembraanide, mis omakorda aitab kaasa kaltsiumikanalite avanemisele. Kaltsiumi allaneelamine põhjustab nende degranulatsiooni ja insuliini vabanemist verd.

Sulfonüüluurea preparaadid: kloorpromasiid.

Aminohapete derivaadid: gliklasiid, esialgne - 40, päevas - 80-320, 2 korda päevas; Glibenklamiid; Glipisiid; Glikvidon

3. Preparaadid, mis vähendavad soole glükoosi imendumist.

Nendeks on akarboos ja guarkummi. Toimemehhanism akarboosi - pöörduva blokaadi alfa-glükosidaas peensool, mille tulemuseks on aeglustades protsessi fermenteeerivate süsivesikute imendumine ja vähendatud resorptsioonikiirus ja glükoosist sisenevad maksa. Akrabozy algannus 50 mg kolm korda päevas, Dolni saab suurendada kuni 100 mg kolm korda päevas, võetakse ravim vahetult enne sööki või söögi ajal. Peamine kõrvaltoime on seedetrakti düspepsia, mis on seotud söömata süsivesikute allaneelamisega käärsooles.

4. Biguaniidid.

Mehhanism: glükoosi kasutamine lihaskoes, suurendades anaeroobset glükolüüsi endogeense või eksogeense insuliini manulusel. See hõlmab metformiini.

Esiteks annan ma monoteraapiat, enamasti metformiini - kui glükoosiga hemoglobiin on kuni 7,5%.

Metformiini määramine annuses 850 mg kaks korda päevas, järk-järgult 1000-ni.

Kui glükoos on 7,5-8,0%, siis kahekomponendiline skeem (salgogeen + metformiin).

Rohkem kui 8,0% - insuliinravi.

Muud ravimid ja tüsistused

■ Atsetüülsalitsüülhape. Kasutatakse II tüüpi diabeediga patsientide raviks makrovaskulaarsete tüsistuste primaarseks ja sekundaarseks preventsiooniks. Päevane annus on 100-300 mg.
■ Antihüpertensiivsed ravimid. II tüüpi diabeedi kompenseerimise sihtväärtus on hoida vererõhku alla 130/85 mm Hg, mis aitab vähendada südame-veresoonkonna tüsistuste suremust. Kui ravimit ei kasutata (normaalse kehamassi säilitamine, soola tarbimise vähendamine, füüsiline koormus), ei ole määratud ravimeid. Valitud ravimid on AKE inhibiitorid, mis lisaks hea prognostilisele vererõhu mõjule vähendavad nefropaatia tekkimise ja progresseerumise riski. Kui need on talumatud, eelistatakse angiotensiin II retseptori blokaatoreid, kaltsiumikanali blokaatoreid (mitte-dehüdropüridiinide seeriat) või selektiivseid β-blokaatoreid. Koos IHDga on soovitatav kombineerida AKE inhibiitoreid ja blokaatoreid.
■ düslipideemia. Kui diabeedi 2. tüübi düslipideemia tekib sageli. Kõigi lipiidide spektri parameetrite hulgas on kõige olulisem see, et LDL-kolesterooli tase jääks alla 2,6 mmol / l. Selle näitaja saavutamiseks kasutatakse hüpokolesterooli toitu (vähem kui 200 mg kolesterooli päevas) küllastunud rasvade piiramisega (vähem kui 1/3 kõigist toidurasvadest). Dieediteraapia ebaefektiivsuse korral on valitud ravimid statiinid. Statiinravi sobib mitte ainult sekundaarseks, vaid ka koronaararterite haiguste, makroangiopaatiate arengu esmaseks vältimiseks.
■ Triglütseriidid. Süsivesikute ainevahetuse kompenseerimine paljudel juhtudel ei põhjusta triglütseriidide taseme normaliseerumist. Iseseisva hüpertriglütserideemiaga on valitud fibroidsetest derivaatidest (fibraadid). Triglütseriidide sihtväärtus II tüüpi diabeedi korral on alla 1,7 mmol / l. Kombineeritud düslipideemia korral on statiinid valitud ravimid.
■ neerupõletik. Nefropaatia on suhkurtõve sagedane komplikatsioon 2 tppa, selle haiguse debütol on kuni 25-30% patsientidest mikroalbuminuuria. Nefropaatia ravi alustatakse mikroalbuminuuria astmest, millised ravimid on AKE inhibiitorid. Vererõhu normaliseerimine koos AKE inhibiitorite kasutamisega vähendab nefropaatia progressiooni. Proteinuuria ilmnemisel pingutatakse vererõhu sihtmärgid (kuni 120/75 mm Hg).
■ polüneuropaatia. Neuropaatia on üks peamisi põhjuseid jalgade haavandite tekkeks (diabeetiline jalgade sündroom). Perifeerse neuropaatia diagnoosimine toimub vibratsiooni ja taktilise tundlikkuse uuringu alusel. Perifeerse neuropaatia valulike vormide ravis kasutatakse tritsüklilisi antidepressante, karbamasepiini.
■ Autonoomne neuropaatia. Ravi eesmärk on kõrvaldada ortostaatilise hüpotensiooni, gastropareesi, enteropaatia, erektsioonihäire ja neurogeense põie sümptomid.
■ retinopaatia. Umbes 1/3 diagnoositud 2. tüüpi diabeediga patsientidel on retinopaatia. Diabeetilise retinopaatia patogeneetiline ravi ei ole, proliferatiivse diabeetilise retinopaatia progressiooni vähendamiseks kasutatakse laser-fotokoagulatsiooni.
■ katarakt. Diabeet on seotud katarrakti kiire arenguga, diabeedi kompenseerimine võib aeglustada läätse hägususe tekkimist.

Patsiendi edasine juhtimine

■ Glükeemia enesekontroll - haiguse debüüdis ja iga päev dekompensatsiooniga.
■ Glükeeritud hemoglobiin - üks kord 3 kuu jooksul.
■ Vere biokeemiline analüüs (koguvalk, kolesterool, triglütseriidid, bilirubiin, aminotransferaasid, karbamiid, kreatiniin, kaalium, naatrium, kaltsium) - üks kord aastas.
■ Täielik veri ja uriin - üks kord aastas.
■ Mikroalbuminuuria määramine - kaks korda aastas diabeedi diagnoosimise järel.
■ Vererõhu jälgimine - iga kord, kui külastate arsti.
■ EKG - üks kord aastas.
■ Konsultatsioon kardioloogiga - üks kord aastas.
■ jalgade uurimine - igal arsti visiidil.
■ Oftalmoloogi uurimine (otsene oftalmoscopy koos laia õpilasega) - üks kord aastas diabeedi diabeet diabeet, vastavalt näidustustele - sagedamini.
■ Konsultatsioon neuropatoloogiga - üks kord aastas diabeedi diagnoosimise järel.

Patsiendikoolitus

Patsiendi tuleb koolitada vastavalt programmile "2. tüüpi suhkurtõvega patsiendi kool". Mis tahes krooniline haigus nõuab patsiendilt arusaamist sellest, mis haigestumusest on, mida ta silmitsi seisab ja mida tuleb teha, et vältida puudeid ja hädaolukordades. Patsient peaks olema suunatud ravi taktikale ja tema kontrolli parameetritele. Ta peaks suutma teostada riigi enesekontrolli (kui see on tehniliselt võimalik) ja teada haiguse labori- ja füüsilise kontrolli taktikat ja järjekorda, proovida iseseisvalt vältida haiguse komplikatsioonide tekkimist. Diabeetikaga patsientide programm hõlmab klasside üldisi diabeedi, toitumise, enesekontrolli, uimastiravi ja tüsistuste vältimise teemadel. Programm on Venemaal tegutsenud 10 aastat, see hõlmab kõiki piirkondi ja arstid teavad seda. Aktiivne patsiendi haridus viib paranenud süsivesikute ainevahetuse, kehakaalu languse ja lipiidide ainevahetuse.
Kõige tavalisem enesekontrollimeetod ilma seadmeteta on glükoosi määramine veres testiribade abil. Katseribale keemilise reaktsiooni tekkimisel tekib värvuse muutus. Seejärel võrreldakse testribale vastavat värvi, mis on trükitud viaalile, milles testiribasid säilitatakse, ja seega määratakse vere glükoosisisaldus kindlaks visuaalselt. Kuid see meetod ei ole piisavalt täpne.
Tõhusam enesekontrollimeetodiks on vere glükoosimeetrite kasutamine - individuaalsed enesekontrolli seadmed. Vere glükoosimeetrite kasutamisel on analüüsiprotsess täielikult automatiseeritud. Analüüs nõuab minimaalset verd. Lisaks sellele antakse vere glükoosimeetritele sageli mälu, mis võimaldab salvestada eelnevaid tulemusi, mis sobib diabeedi jälgimisel. Veresuhkru mõõtjad on kaasaskantavad, täpsed ja hõlpsasti kasutatavad. Praegu on vere glükoosimeetrites palju tüüpe. Kõikidel seadmetel on oma omadused, mida tuleb lugeda juhiste järgi. Vere glükoosimeetrite ja visuaalsete ribad on ühekordseks kasutamiseks, samal ajal kui teatud ettevõtte glükomeetril sobivad ainult tootja poolt toodetud ribad. Ideaalne enesekontrolliks - mõõta veresuhkru taset enne peamist toitu ja 2 tundi pärast sööki enne magamaminekut. Insuliiniravi ajal ja dekompenseerimisel annuse valimisel on vajalik glükeemia sagedane mõõtmine. Hüvitise saamise ja kehva tervise puudumisega on haruldane enesekontroll võimalik.
Määramine suhkur uriinis - vähem informatiivne viis hinnata riigi organismi, sest see sõltub konkreetsest "neeru- läve" ja näitab keskmist veresuhkru taset aja pärast viimast urineerimine, ja ei kajasta tegelikku veresuhkru kõikumist.
Teine enesekontrollimeetod on atsetooni määramine uriinis. Tüüpiliselt atsetooni uriinis on vaja kindlaks teha, kui glükoosi tase veres näitajad piisavalt pikk ületas 13,0 mmol / l või uriini glükoosisisalduse oli 2% ja rohkem, ning samuti ootamatu tervise halvenemist, kui märke ketoatsidoosi (iiveldus, oksendamine, atsetooni lõhn suust jne) ja muude haiguste korral. Atsetooni tuvastamine uriinis näitab diabeetilise kooma tekkimise ohtu. Sel juhul peaksite koheselt konsulteerima arstiga.

Prognoos

Tavalise glükoositaseme säilitamine võib tüsistuste tekkimist edasi lükata või ära hoida.
Prognoos määrab vaskulaarsete tüsistuste arengu. Kardiovaskulaarsete komplikatsioonide esinemissagedus diabeediga patsientidel (9,5-55%) ületab oluliselt üldarvust (1,6... 4,1%). Südamehaiguse diagnoosimisega kaasneva hüpertensiooniga patsientidel 10 aasta jooksul pärast eluiga suureneb 14-kordne südame isheemiatõve tekke oht. Diabeediga patsientidel suureneb dramaatiliselt alajäsemete kahjustuste esinemissagedus gangreeni ja järgneva amputatsiooni arenguga.

II tüübi diabeedi etioloogia ja patogenees

Pärandunud eelsoodumus (sarnasuse järgi kaksiksõbralikud kuni 100%) keskkonnategurite taustal (rasvumine, linnastunud eluviis, rafineeritud rasvade ja süsivesikute liigtarvitamine dieedil)

Insuliiniresistentsus, β-rakkude sekretoorne düsfunktsioon (insuliini sekretsiooni esimese kiire faasi prolapsioon), glükoosi hüperproduktsioon maksa kaudu

Umbes 5-6% kogu elanikkonnast, 10% täiskasvanutest, 20% Lääneriikides ja Venemaal üle 65aastaste inimeste seas. Teatud rahvusrühmades on oluliselt kõrgem (Pima indiaanlaste hulgas 50%). Sagedus kahekordistab iga 15-20 aasta järel

Peamised kliinilised ilmingud

Mõõdukas polüuuria ja polüdipsia, metaboolse sündroomi komponendid. Rohkem kui 50% juhtudest on asümptomaatilised. Enamik ajal konkreetse raskusega diagnoosimise hilistes komplikatsioonides

Vere glükoosisisalduse määramine riskigruppides ja / või diabeedi sümptomite esinemine

DM-1, sümptomaatiline (Cushingi sündroom, akromegaalia jne) ja haruldased diabeedi vormid (MODY jne)

Hüpokaloriline dieet, kehalise aktiivsuse suurenemine, patsiendi harimine, hüpoglükeemiliste ravimite tabletid (metformiin, sulfonüüluurea preparaadid, tiasolidiindioonid, gliiniidid, α-glükosidaasi inhibiitorid). Hilinenud tüsistuste ravi ja ennetamine

Kehtetuks tunnistamine ja suremus määratakse hilja tüsistuste, tavaliselt makrovaskulaarsete näol

Etioloogia

  • rasvumine, eriti vistseraalne;
  • etniline päritolu (eriti traditsioonilise eluviisi muutmisel lääneosas);
  • SD-2 järgmisel sugulasel;
  • istuv eluviis;
  • dieeti iseloomustavad omadused (rafineeritud süsivesikute kõrge tarbimine ja madala kiu sisaldus);
  • arteriaalne hüpertensioon.

Pathogenesis

2. tüüpi suhkurtõbi on krooniline haigus, mis väljendub nõrga süsivesikute ainevahetuses koos insuliiniresistentsuse ja β-rakkude sekretoorse düsfunktsiooni tekkega, samuti lipiidide metabolismiga, mille käigus tekib ateroskleroos, põhjustatud hüperglükeemiat.

DM-1 on organispetsiifiline autoimmuunhaigus, mis põhjustab pankrease sündroomi isoleeritud insuliini tootvate β-rakkude hävitamist, mis väljendub insuliini absoluutses puuduses. Mõnel juhul ei ole DM-1 ilmsetel patsientidel autoimmuunsete β-raku kahjustuste (idiopaatiline DM-1) markereid.

Hüpoglükeemiliste, ketoatsidootide, hüperosmolaarsete ja laktatsideemiliste kooma vahelise diferentsiaalse diagnoosi peamised kliinilised kriteeriumid on toodud tabelis. 1. Mugavuse huvides esitatakse need seisundid nende arengu tõenäosuse vähenemise järjekorras. Meie seisukohast, kui prov.

2. tüüpi diabeet (patogenees ja ravi)

Avaldatud ajakirjas:
CONSILIUM-MEDICUM »» Köide 2 / N 5/2000

I.Yu. Demidova, I.V. Glinkina, A.N. Perfilova
Endokrinoloogia osakond (juhataja - Vene Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, professor I. Dedov) I.M. Sechenov

Tüüp-2 diabeet (DM) on olnud ja jääb meie aja kõige olulisemaks meditsiiniliseks ja sotsiaalseks probleemiks, kuna selle haiguse all kannatavate patsientide suur levimus ja enneaegne puue ja surm.

On hästi teada, et enneaegsel puude ja patsientide suremuse 2. tüüpi diabeedi peamiselt seotud tema makrovaskulaarsed komplikatsioonid, nimelt omadega või teiste ilmingutega arterioskleroos (CHD, ägeda müokardiinfarkti, insuldi, gangreeni alajäsemete jne.).

Arvukad uuringud on näidanud otsest korrelatsiooni määra hüvitise süsivesikute metabolismi ja ajastus progressiooni makro- ja mikrovaskulaarsete tüsistuste tüüpi diabeedi 2. Seetõttu saavutamist hüvitist süsivesikute ainevahetus on oluline lüli kompleks ennetusmeetmetest arengu või progresseerumise aeglustumine hiliste tüsistuste see haigus.

2. tüüpi diabeet on heterogeenne haigus. Eduka ravi eeltingimus on mõju kogu tuntud haiguse patogeneesile.

Pathogenesis

Praegu on 2. tüübi DM-i patogeneesis peamised lingid insuliiniresistentsus (insulinoorsed resistentsus), insuliini sekretsiooni häired, maksa poolt toodetud glükoosi tootmine, pärilik eelsoodumus ning elustiil ja toitumine, mis põhjustab ülekaalulisust.

Pärilikkuse roll II tüüpi diabeedi arengus ei ole kahtlust. Pikaajalised uuringud on näidanud, et monotsügootsetel kaksikelustel on 2-liikilise DM-ga vastavus 100%. Hüpodinoomia ja liigne toitumine põhjustavad rasvumise arengut, seeläbi raskendades geneetiliselt määratud IR-d ja aidates kaasa geneetiliste defektide realiseerimisele, mis on otseselt vastutavad II tüübi diabeedi arengu eest.

Ülekaalulisus, eriti vistseraalne (tsentraalne, humanoid, kõhu), mängib olulist rolli patogeneesis TS ja sellega seotud ainevahetushäirete ja tüüpi diabeet 2. See on tingitud eripäradest vistseraalne adipotsüütide mida iseloomustab vähendatud tundlikkus antilipolüütilised insuliini mõju ning suurenenud vastuvõtlikkus katehhoolamiinide lipolüütiline toime. Selles suhtes aktiveeritakse lipolüüsi protsess vistseraalse rasvkoes, mis omakorda viib suure hulga vabade rasvhapete (FFA) sisenemiseni portaali ringlusesse ja seejärel süsteemsesse vereringesse. Maksa FFA pärsivad Insuliini sidumine hepatotsüüdid mis ühest küljest hõlbustab süsteemne hyperinsulineemia ja teiselt - teravdab TS hepatotsüütides ja surub pärssivat toimet hormooni kohta glükoneogeneesi maksas (GNG) ja glükogenolüüs. Viimane asjaolu suurendab glükoosi tootmist maksa kaudu. FFA suur kontsentratsioon perifeerses vereringes raskendab skeletilihaste infarkti ja takistab glükoosi kasutamist müotsüütide poolt, mis põhjustab hüperglükeemiat ja kompenseerivat hüperinsulineemiat. Seega moodustub nõiaring: FFA kontsentratsiooni suurenemine põhjustab veelgi suuremat IR-i rasvade, lihaste ja maksakoe tasemel, hüperinsulineemiat, lipolüüsi aktiveerimist ja veelgi suuremat FFA kontsentratsiooni. Hüpodinamia süvendab ka olemasolevat IR-d, kuna glükoosivedelike (GLUT-4) translokatsioon lihaste kudedesse on drastiliselt vähenenud.

Insuliiniresistentsus, mis tavaliselt esineb 2. tüüpi DM-ga, on seisund, mida iseloomustab rakkude ebapiisav bioloogiline reaktsioon insuliinile, kui see on piisavalt kontsentreeritud veres. Praegu on IR-ga seostatud insuliinipuuduse vähenemine retseptori järgsel tasemel, eriti märkimisväärne spetsiifiliste glükoosivedelike (GLUT-4, GLUT-2, GLUT-1) membraani kontsentratsiooni märkimisväärne langus.

Üks IR kõige olulisemaid toimeid on düslipoproteineemia, hüperinsulineemia, arteriaalne hüpertensioon ja hüperglükeemia, mida praegu peetakse ateroskleroosi peamiseks riskiteguriteks.

II tüüpi diabeediga patsientidel tuvastatakse tavaliselt haiguse ilmnemise ajal insuliini sekretsiooni rikkumine. Seega patsientide piiratud esimese faasi insuliini sekretsiooni käigus veenisisene glükoosikoormus, hilinenud sekretoorne Vastusena segatud jahu, proinsuliin kontsentratsioon tõusis ja produktidest metabolismi häirega insuliini sekretsiooni rütmi võnkumisi. On võimalik, et glükoositaluvuse häire varases staadiumis on insuliini sekretsiooni muutumise juhtiv roll FFA (lipotoksilisuse fenomeni) kontsentratsiooni suurenemisel. Hüpoglükeemia (glükoositoksilisuse nähtus) all kannatavate insuliini sekretsiooni häirete edasine süvenemine ja selle suhtelise defitsiidi muutumine aja jooksul. Pealegi võimalust kompenseeriv b-rakkude üksikisikute MI sageli piiratud, kuna geneetiline defekt glükokinaasi ja / või glükoosi transporter GLUT-2, vastutab insuliini sekretsiooni vastusena glükoosi stimulatsioonile. Järelikult ei kahjusta norgoglükeemia saavutamine ja säilitamine II tüüpi diabeedi hilinenud tüsistuste arengu kiirust, vaid takistab ka insuliini sekretsiooni rikkumist.

Krooniline suurenenud glükoosi produktsioon maksa kaudu on varane seos II tüübi diabeedi patogeneesis, mis põhjustab eriti hüpoglükeemia tühja kõhuga. Vabade rasvhapete (FFA) liigne sissevool maksa vistseraalse rasva lipolüüsi ajal stimuleerib GNG-d, suurendades atsetüül-CoA produktsiooni, vähendades glükogeeni süntaasi aktiivsust ja laktaadi ülemäärast moodustumist. Lisaks põhjustab liigne FFA insuliini hõivamist ja sisestamist hepatotsüütide poolt, mis suurendab hepatotsüütide IR-d koos kõigi sellest tulenevate tagajärgedega.

Seega, ülaltoodud kokkuvõttes võib praegu tüüp 2 DM patogeneesi kujutada diagrammina (joonis 1).

Ravi

Piisava kompleksravi valik ja haiguse hüvitamise saavutamine II tüüpi diabeediga patsientidel tekitavad märkimisväärseid raskusi. Tõenäoliselt on see tingitud II tüüpi diabeedi märkimisväärsest heterogeensusest, mistõttu on igal konkreetsel juhul raske patogüleetilisest vaatepunktist parimat ravi valida.

2. tüüpi diabeedi hüvitamise saavutamiseks peab ettenähtud ravi mõjutama maksimaalselt kogu tuntud haiguse patogeneesi.

Kõigepealt tuleb patsiente koolitada 2. tüüpi diabeedi ravi põhimõtete järgi, järgida vähese kalorsusega dieeti, võimaluse korral suurendada füüsilist aktiivsust ja omada glükokortsiumi langetavate ravimite paindliku korrigeerimise enesekontrolli vahendeid.

Ent enamikul juhtudel, hoolimata toidukäitlemise rangest järgimisest, on haiguse kompenseerimise tagamiseks vaja manustada suhkrut vähendavat ravi.

Praegu kasutatakse II tüüpi diabeediga patsientide ravis a-glükosidaasi inhibiitoreid, metformiini, insuliini sekretsiooni sooduseid (sulfonüüluurea derivaate, bensoehappe derivaate), insuliini.

A-glükosidaasi inhibiitorid on pseudotetrasahhariidid (akarboos) ja pseudomonosahhariidid (miglitool). Toimemehhanism nendest ravimitest on järgmine: konkureerivad mono- ja disahhariidid seondumispaikade seedeensüümide nad aeglustada protsesse järjestikuseks seedimist ja imendumist süsivesikuid kogu peensoole, mis viib vähendamise postprandiaalsete hüperglükeemia ning hõlbustab saavutamisega kompensatsiooni süsivesikuteainevahetuse. Monoteraapiana on a-glükosidaasi inhibiitorid kõige efektiivsemad tavalisel tühja kõhuga glükoosisisaldusel ja tähtsusetaval sekundaarse hüperglükeemia korral, samuti kombinatsioonis teiste hüpoglükeemiliste ravimitega. A-glükosidaasi inhibiitorite peamine kõrvalmõju on kõhupuhitus ja kõhulahtisus ning seetõttu on neil erineva lokaliseerumisega haavandilise koliidi ja mitmesuguste müranooside puhul vastunäidustatud.

Sulfonüüluurea derivaadid (PSM) on kohustuslik seos 2. tüüpi diabeedi kompleksravis, kuna aja möödumisel on b-rakkude poolt häiritud insuliini sekretsioon ja selle suhteline puudulikkus on täheldatav peaaegu kõigil 2. tüüpi diabeediga patsientidel.

PSM teine ​​põlvkond

PSM-i toimemehhanism seostub selle võimekusega stimuleerida endogeense insuliini sekretsiooni, eriti glükoosi juuresolekul. Selle rühma preparaatidel on võime seonduda spetsiifiliste retseptoritega b-rakumembraanide pinnal. See sidumine põhjustab ATP-st sõltuvate kaaliumikanalite sulgemist ja b-rakumembraanide depolariseerumist, mis omakorda soodustab kaltsiumikanalite avamist ja kaltsiumi kiiret sisenemist nendesse rakkudesse. See protsess põhjustab insuliini degranulatsiooni ja sekretsiooni ning seetõttu suureneb selle kontsentratsioon veres ja maksas. See aitab kaasa glükoosi kasutamisele hepatotsüütide ja perifeersete rakkude poolt ning glükeemia taseme vähendamiseks.

Praegu kasutatakse teise põlvkonna PSM-sid peamiselt II tüüpi diabeediga patsientide ravis. Võrreldes esimese põlvkonna PSM-iga, on neil 50-100 korda suurem väljendusrikas suhkrut vähendav toime, mis võimaldab neid kasutada väikestes annustes.

Teise põlvkonna PSM-i tuleks alustada madalaima annusega, suurendades vajadusel annust järk-järgult. Igal juhul tuleb ravimi annus valida individuaalselt, pidades silmas suurt hüpoglükeemiliste seisundite riski eakatel.

Glibenklamiidil on väljendunud hüpoglükeemiline toime ja seetõttu võib selle manustamine haiguse varajastes staadiumides põhjustada hüpoglükeemilisi seisundeid. Glibenklamiidi (1,75 ja 3,5 mg) mikroniseeritud vormidel on kõrge biosaadavus ja madal risk hüpoglükeemiliste seisundite tekkeks.

Glipisiidil on ka üsna väljendunud suhkrut vähendav toime. Samas on see ravim hüpoglükeemiliste reaktsioonide poolest minimaalne. Glipisiidi eelis on tingitud kumulatiivse toime puudumisest, sest maksa inaktiveerimise ajal tekkinud metaboliitidel ei ole hüpoglükeemilist toimet. Praegu kohaldatavad kujul uue pikenenud glipisiidravi GITS - glibenez retard (glyukotrol XL) (GITS - seedetrakti terapeutilise vorm), mis annab optimaalse veretoodete üksikdoosiga.

Glikvidon on hüpoglükeemiline ravim, mille eesmärk on neeruhaigusega inimestel võimalik. Umbes 95% ravimi saadud annusest eritub seedetraktist ja ainult 5% neerude kaudu. Multikeskne uuring glükvidooni toimest maksafunktsioonile on näidanud, et see on ohutult kasutatav inimestel, kellel on kahjustatud funktsioon.

Lisaks glükoosisisaldust vähendavale toimele avaldab gliklasiid positiivset mõju mikrotsirkulatsioonile, hemostaasile, mõningatele hematoloogilistele parameetritele ja vere reoloogilistele omadustele, mis on II tüüpi diabeediga patsientide jaoks äärmiselt oluline. veri.

Glimepiriid - uus PSM, erinevalt kõigist ülaltoodud preparaatidest, seostub teise retseptoriga b-rakumembraanil. Ravimi näidatud kvaliteet avaldub selle farmakokineetika ja farmakodünaamika tunnusjoonena. Seega, glimepiriidi ühekordse kasutamise korral on vajalik selle püsiv kontsentratsioon veres, et tagada suhkru taset alandav toime 24 tunni jooksul. Glimepiriidi ja retseptori vahelise seose omadused aitavad kaasa suhkru vähendava toime kiirele tekkimisele ja dissotsiatsioon sama retseptoriga praktiliselt välistab hüpoglükeemiliste seisundite tekkimise ohu.

PSM-i kasutamisel on kõrvaltoimed tavaliselt täheldatud erandjuhtudel ja ilmnevad nagu düspeptilised häired, suu metalli maitse tunded, allergilised reaktsioonid, leuko- ja trombotsütopeenia, agranulotsütoos. Nende ravimite kasutamisega kaasnevad soovimatud tagajärjed nõuavad annuse vähendamist või täielikku tühistamist ning teise põlvkonna PSM-i kasutamisel praktiliselt ei täheldata.

Vastunäidustuseks PSM on tüüpi diabeet 1 ja kõik selle ägedaid tüsistusi, rasedus ja imetamine, neeru- ja maksapuudulikkus, lisades ägeda nakkushaiguse ulatuslik või kõhuõõneoperatsioonide, progresseeruv vähenemine patsiendi kehakaalu kohta on ebarahuldav määrad süsivesikuteainevahetuse, äge makrovaskulaarsed komplikatsioonid (südamerabandust müokard, insult, gangreen).

Biguaniide hakati kasutama II tüüpi diabeediga patsientide ravis samal aastal kui PSM-i. Kuid fenformiini ja buformiini kasutamise ajal laktaatsidoosi sagedase esinemise tõttu jäeti praktiliselt välja guanidiini derivaadid II tüüpi diabeediga patsientide raviks. Metformiin jäi ainus heakskiidetud ravimiks paljudes riikides.

Tulemuste analüüs patsientide ravimise 2. tüüpi diabeedi viimasel kümnendil kogu maailmas on näidanud, et ametisse üksi PSM on tavaliselt piisav, et saavutada kompensatsiooni 2. tüüpi diabeedi Seda silmas pidades, et ravida patsienti 2. tüüpi diabeedi viimastel aastatel muutunud laialdaselt metformiini. Seda asjaolu toetas suuresti uute teadmiste omandamine selle ravimi toimemehhanismi kohta. Eelkõige on viimastel aastatel tehtud uuringud näidanud, et piimhappe veresuhkru taseme surmava taseme tõus pikaajalise metformiiniravi taustal on ainult 0.084 juhtumit 1000 patsiendi kohta aastas, mis on kümme korda väiksem kui raskekujuliste hüpoglükeemiliste seisundite tekkimise risk PSM-i või insuliiniravi ajal. Metformiini määramise vastunäidustuste järgimine välistab selle kõrvaltoime tekkimise ohu.

Metformiini toimemehhanism erineb põhimõtteliselt PSM-i toimest, mistõttu seda saab edukalt kasutada nii 2. tüübi diabeedi monoteraapiana kui ka viimase ja insuliini kombinatsioonis. Metformiini hüperglükeemiline toime on peamiselt seotud glükoosi tootmise vähenemisega maksas. Kirjeldatud metformiini toime on tingitud tema võimest pärssida GNG-d, blokeerida selle protsessi ensüüme maksas, samuti FFA tootmist ja rasvade oksüdeerumist. Metformiini toimemehhanismis on oluline seos selle võime vähendada II tüüpi diabeediga olemasolevat infarkti. Efekt ravimi tõttu võime metformiini aktiveerimiseks insuliini retseptori türosiini kinaasi ja GLUT-4 translokatsiooni ja GLUT-1 lihasrakkudes, stimuleerides seeläbi lihaste glükoosi kasutamist. Lisaks metformiini anaeroobset glükolüüsi suureneb peensooles, mis aeglustab glükoosi verre pärast sööki ja vähendab taset postprandiaalsele hüperglükeemia. Lisaks nendele toime tõttu süsivesikute metabolismi metformiin peaks rõhutama selle kasulikku mõju lipiidide metabolismi, mis on äärmiselt oluline tüüpi diabeet 2. positiivsele mõjule metformiini ja fibrinolüütüist omadused põhjustatud vere mahasurumiseks plasminogeenaktivaator inhibiitor-1, mis tasemel on olulisel määral suurenenud 2. tüüpi diabeedi.

Näidustused metformiini kasutamisel on võimatu kompenseerida haigust II tüüpi diabeediga (peamiselt rasvumusega) patsientidel dieediga ravimise ajal. Metformiini ja PSM aitab paremaid tulemusi tüüpi diabeet 2. Parem CD kontrolli metformiini ja PSM tõttu erinevat tüüpi ravimite toime kohta patogeneetilised lingid tüüpi diabeedi 2. Eesmärk metformiini 2. tüüpi diabeedi patsientidel insuliinravi, takistab kehakaalu tõusu.

Metformiini esialgne päevane annus on tavaliselt 500 mg. Kui vaja, nädal pärast ravi alustamist, tingimusel, et kõrvaltoimeid ei esine, võib ravimi annust suurendada. Maksimaalne metformiini ööpäevane annus on 3000 mg. Võtke ravimit koos toiduga.

Metformiini kõrvaltoimete hulka kuuluvad laktacidoos, kõhulahtisus ja muud düspeptilised sümptomid, metalliline maitse suus, harva iiveldus ja anoreksia, mis tavaliselt kaob kiiresti annuse vähenemisega. Püsiv kõhulahtisus on näide metformiini tühistamisest.

Kui pikaajaline metformiini manustamine suurtes annustes, peaksite meeles pidama võimalust vähendada vitamiinide B12 ja foolhappe imendumist seedetraktis ja vajadusel otsustada individuaalselt nende vitamiinide lisaeesmärgi üle.

Võttes arvesse metformiini võimet suurendada aneeroobset glükolüüsi peensooles, koos rahvamajanduse kogutoodangu mahasurumisega, tuleb vere laktaati jälgida vähemalt kaks korda aastas. Kui patsiendil on kahtlusi lihasvalu suhtes, peate kohe uurima laktaadi taset ja viimase või kreatiniini vere sisalduse suurenemise korral tuleb ravi metformiiniga lõpetada.

Vastunäidustused metformiin neerupuudulikkusega (kreatiniini kliirensi langus alla 50 ml / min või kreatiniini sisalduse tõus veres üle 1,5 mmol / L), sest narkootikumide praktiliselt ei metaboliseeru organismis ja neerude kaudu muutumatul kujul, samuti hapnikupuuduse tingimustes kas loodus (vereringepuudulikkus, hingamispuudulikkus, aneemia, infektsioonid), alkoholi kuritarvitamine, rasedus, imetamine ja laktatsidoosi esinemine ajaloos.

Vastasel SD hüvitist, võttes samal ajal suukaudsete ravimite (PTS) patsientidel on soovitatav üleandmise PSM kombinatsioonravi ja / või metformiini ja insuliini või insuliini monoteraapia. Kasutamise kestuse ja insuliinravi tüübi järgi võib liigitada järgmiselt.

Ajutist lühiajalist insuliinravi kasutatakse tavaliselt stressiolukordades (AMI, ONMK, kirurgia, traumad, infektsioonid, põletikulised protsessid jne), kuna neil perioodidel on insuliini vajadus järsult tõusnud. Kui ta taandub ja säilitab oma insuliini sekretsiooni, suunatakse patsient uuesti oma tavalisse suhkrut vähendavasse raviks.

Enamikul juhtudest tühistatakse selle perioodi jooksul päevane hüpoglükeemiline ravi. Lühiajalise insuliini manustatakse glükeemilise kontrolli all ja pikaajalisel insuliinil enne magamaminekut. Insuliini süstide arv sõltub glükeemia tasemest ja patsiendi seisundist.

Ajutist pikaajalist insuliinravi võib määrata järgmistel juhtudel:

  • Glükoosi toksilisuse seisundi kõrvaldamiseks enne b-rakkude funktsiooni taastamist.
  • Ajutiste vastunäidustuste olemasolu PSSP-i (hepatiit, rasedus jne) saamiseks
  • Pikaajalised põletikulised protsessid (diabeetiline jalaneda sündroom, krooniliste haiguste ägenemine).

PSSP-i võtmise vastunäidustuste korral tühistab igapäevane glükoosisisaldust vähendav ravi, nende puudumisel saab seda salvestada. Kui PSSP-le on vastunäidustused, tuleb enne hommikusööki ja enne magamaminekut pikendada insuliini. Pärast söömishäiret hüperglükeemia korral määratakse selle manustamisega enne sööki lühiajaline insuliin. PSSP-i vastuvõtmisel vastunäidustuste puudumisel ei tühistata saadud glükoositaset langetavaid ravimeid ning enne magamaminekut ja vajadusel enne hommikust ette nähtud pikendatud insuliini. Glükoosi toksilisuse kõrvaldamisel või patsiendi taastumisel viiakse tavaline glükoositaset alandav ravi.

Püsiv insuliinravi on ette nähtud järgmistel juhtudel:

  • kusjuures b-rakkude vähenemine ja oma insuliini (C-peptiid-basaal) basaalse ja stimuleeritud sekretsiooni vähenemine